买重疾险,如何让保险公司服气地赔你钱?

啤酒瓶空了缓

????点击上方蓝字关注我

   跟着放心选  少花冤枉钱   

大家好，我是钱多多。

上周给大家介绍了意外险的理赔纠纷案例，不少姐妹在文章下留言，给自己和父母买了不少的意外险，担心遇上“渣男”、“错付”了。



大家不用过于担心，意外险的理赔还是很简单的，毕竟保险条款相对较少，保险公司能够“扯皮”的点不多，

而要说坑点最多、套路最深的，重疾险说第一，其它不敢说第二。

买的时候说的好好的，重疾确诊后啥都能赔。理赔的时候才发现，这不赔那不赔，跟当初的“承诺”很不一样。



如果你对你当前买的保险产品没有十足的信心，怕以后理赔有麻烦，可以扫码联系小助手，会有专业工作人员联系您，给您做个免费保单诊断。

长按添加，一对一详细了解

发送暗号：保单诊断



防微杜渐，让你的保险真保险。

不过话又说回来，打铁还需自身硬，想要理赔过程顺利，不被保险公司牵着走，自己懂点保险理赔知识最可靠，最放心。

接下来，多多给大家拆解一个典型的「重疾险理赔纠纷」案例，详细分析下在申请重疾险理赔过程中，有哪些需要特别注意的点？

案件回顾：

2019年3月20日，朱某为自己投保了一份重疾险；

2019年12月11日至12月19日，朱某在天坛医院治疗，诊断为甲状腺乳头状癌（峡部）；

2020年1月10日，朱某口头向保险公司业务员石某申请理赔，并在微信上提供了所需理赔材料；

2020年3月13日，朱某在微信上向石某送达了2017年至2019年的健康体检报告；

2020年3月30日，保险公司出具了《解除保险合同通知书》《拒绝给付保险金通知书》，拒绝向朱某赔付重疾理赔金。

随后，朱某拒绝接受保险公司理赔结果，提起诉讼，请求法院判令保险公司给付其保险金20万元。

保险公司拒赔原因：

朱某于2018年9月22日进行的健康体检的报告上显示：甲状腺可见边界尚清晰的多发结节。

保险公司认为朱某未如实告知上述情况，足以影响其是否承保或者增加保费的决定，故做出拒赔的决定。

可以看到，事件时间线很清晰，保险公司的判决似乎也合情合理。但果真如此吗？我们看一下法官是如何审理的呢？

实际上，该案件有三个疑点值得大家仔细梳理：

1）保险公司的询问是否明确、具体；

2）投保人是否履行了如实告知义务；

3）保险公司解除保险合同并不予赔付的行为是否合法有效。

我们一个个来解读：

首先看第一条，保险公司的询问是否明确、具体：

朱某在投保时，保险公司通过健康告知对朱某进行了病史询问，其中包括“是否曾患有或接受治疗过下列疾病：肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结 节、赘生物）”，朱某在该询问下选择了“否”并签字。

该询问内容具体，指向性明确，不存在概括性询问。所以在这一点上，保险公司询问并无不妥。

再看第二条，朱某是否履行了如实告知义务：

朱某向保险业务员石某提交的体检报告中，其中2018年的体检报告中显示“其患有甲状腺可见边界尚清晰的多发结节”，但在保险公司的健康告知询问下，朱某并未如实告知。

也就是说，朱某存在故意或者因重大过失未履行合同条款规定的如实告知义务，事实明确。

但是，保险公司若以此来拒赔重疾保险金，就要先举证该病史与其所患有的重大疾病具有关联性，同时该情形影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，但保险公司就两者之间的因果关系并未用充分证据予以证明。

接下来看第三条，保险公司解除保险合同并不予赔付的行为是否合法有效：

《保险法》规定，保险公司在收到被保险人或受益人的理赔请求后，应当及时做出核定：情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。

朱某通过微信的方式于2020年1月10日左右，就向业务员石某提出来理赔申请，理论上保险公司应该由此时开始承担核保义务，即开始向朱某的理赔申请进行审查。

但保险公司于2020年3月31日才要求朱某补充体检材料，明显超过法律规定的核保期限。

结合以上，虽然朱某存在未履行如实健康告知的行为，但由于保险公司核保员不给力，没能在规定的30天内完成核赔工作，即保险公司丧失了在规定时间内解除保险合同的权利，所以应当赔偿朱某重大疾病保险金20万元，

最终，朱某成功拿到了20万元重疾理赔款。

从以上的案例中，想必大家都了解到了，实际上保险能否理赔成功，除了要看理赔条件是否成立之外，在投保时几乎就已经决定了。

为什么这么说？多多给大家总结下，影响重疾险理赔的3个主要因素：

1、确保投保时做到如实告知

在填写健康告知时，如果没有按照健康告知上的内容进行告知，如隐瞒过往疾病史等，即使当时核保通过，但在后期理赔时也可能会被保险公司拒保。



所以在投保时，我们一定要进行如实告知，做到有问必答，不问不答。这一点可以说是我们后续成功理赔的前提。

2、清楚保障责任保什么，和不保什么

现在还有很多小伙伴以为买了重疾险，以后只要生了病就能申请理赔，这是完全错误的。

实际上，重疾险保的是合同约定的疾病，合同约定以外的疾病不在重疾险的保障范围内。



所以，在投保时搞清楚保障责任和免赔责任很重要，这是我们成功理赔的基础。

3、清楚重疾险险的理赔条件

“重大疾病确诊即赔”，这是代理人推销重疾险时经常说的一句话。但其实，这里有一个大坑，千万要注意。

因为“确诊即赔”只是部分疾病的理赔条件，还有很多疾病并非是“确诊即赔”的。理赔条件主要分为3类：

1）确诊即赔：只要在医院里查出来得了这类疾病，就能把钱赔给你。



2）实施某种治疗手段：只要使用了规定的疾病治疗手段，就能赔钱。比如对身体某器官实施了异体移植手术。



3）到达了某种疾病状态：患上疾病后，必须达到疾病的某种严重程度才能赔钱。



同时，还要注意的是，市面上的重疾险产品很多，这个产品保的疾病，那个产品不一定保，这个产品的理赔条件放在另外一个产品上，也不一定完全适用，大家看仔细了。

总之一句话，保险理赔并不难，如实告知是重点，合同条款要看清，出险条件要核对。做到以上这些，保险公司肯定会服服帖帖地赔你理赔款。如果以上都确认没有问题还被拒赔，可走以下两种维权渠道：

1、拨打银保监会的消费维权热线“12378”投诉；

2、找律师，打官司。

最后，给大家做一个小总结，通过今天的案例，有哪重要知识点需要牢记：

1、保险理赔3个主要因素：

1）投保时如实告知是前提；

2）搞定保障责任和免责责任是基础；

3）清楚保险的理赔条件是关键。

2、重疾险3种理赔条件：

1）确诊即赔；

2）实施某种治疗手段；

3）到达了某种疾病状态。

3、保险维权的2种方式：

1）拨打银保监会的消费维权热线“12378”投诉；

2）找律师，打官司。

如果大家对于保险理赔还有任何疑问，欢迎扫码联系小助手，会有专业的工作人员给大家答疑解惑，帮助大家买对产品，协助理赔，把专业的事情交给专业的人，省去烦心事儿。

长按添加，一对一详细了解

发送暗号：理赔



已经有小助手微信的话

原地私戳即可，不用重复添加



点“在看”给我一朵小黄花



               
作者：放心选