百万医疗 | 院外买的肿瘤特效药,你的百万医疗险能报销么?

贰十岁装成熟装s

一个努力中的公众号

来都来了不关注下吗

人话说保险；先让一部分人买保险不吃亏不上当。

/*  大家好！近期微信平台改变了推送规则，并不是按照时间先后来排序。想要第一时间看到最新鲜的保险知识可以把【小伟说险】标为星标，每次读完后点个【在看】这样我们就不会走散了。  */
亲爱的朋友，你好！欢迎您来到保险公益大讲堂。很高兴能在这里和你相遇~可以帮助客户节省30%左右的保费，帮助有保险需求的朋友省钱、省时间，需要咨询保险的朋友可以留言咨询。

写这篇文章的原因是，我的一位客户朋友转介绍了一个客户，向我咨询医疗险的事儿。他说，自己通过身边做保险的亲戚那里，买了一份**安e生保2020百万医疗险保险。

后来生病住院，治疗需要用到一种比较昂贵的药，叫做帕博利珠注射液（可瑞达），每瓶只有100mg/4ml。这个药医院里没有，于是这位客户朋友就在外面自费购买。我看了下发票，2瓶药就花了35836元。

他找保险公司申请理赔，保险公司没有报销这两瓶药的费用。他觉得无法理解，就来问我。



图为** 生保2020关于【药品费】的保险条款说明

他说，【药品费】指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。
他是因为医院里面没有这个药，所以才去外面药店购买的，而且是医生开了处方让他去买的，国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书这些手续也都有。完全符合条款约定，保险公司凭啥不给报啊？

我问他，保险公司拒赔的理由是什么？

他说，保险公司以不符合保险合同条款的约定拒赔的。后来我查阅了一下保险合同条款，查到这样的责任免除条款，看一下这张截图：


图为** 生保关于医疗费用，不承担保险责任的保险条款说明

我说，人家都已经说的明明白白了。你这个药的发票上盖的是外面药店的章，钱也是药店收的，不是这个医生所执业的医院收的，所以保险公司不赔也很正常啊。

这样就导致一个问题，患者要用的靶向药，医院药房买不到，只能拿着处方单去院外特定药房买，但对不起，院外药报不了。

所以即使靶向药进了医保，你还是要自费。

再后来，我百度了一下，就出现了一起网友在院外购买靶向药，百万医疗险拒赔的案件。我查到了这样的一条帖子：

有一位网友在虎扑社区发布的一则帖子，标题为「兄弟们，**真的是垃圾啊，千万不要上当受骗了」，如下图所示：



我们来看下帖子的原文内容，我一个字一个字手动打出来供大家阅读：

“一直以为**A是大公司，保险意识很强的我选择了**A保险，但是真正理赔的时候才发现，这SB公司真的是垃圾。我们家买了它们的**福和**生保，广告各种吹比什么自费药进口药随便用。
实际上根本不是，大家看它的条款，我圈出来的，大家去过医院的都知道，基本所有自费药都在医院的自费药房，开的发票根本不是医院的发票，而是自费药房的发票，所以根本无法理赔。
而且现在...全国90%的地方靶向药医院是没有的，需要特需门诊和处方单去指定地方购买，那么这个也是没办法开医院发票的，这就出险即使是医保范围内的药，**保险依然是拒赔的，那么试问这个**保险到底有啥用？
所以兄弟们一定不要买这个保险，真特么恶心公司！”

Ps说明下：**生保在其免责条款中特别注明，以下费用不予报销：

1、未经医生建议自行进行的任何治疗或未经医生处方自行购买的药品；2、虽然有医生处方，但药品不是自开具该处方的医生所执业的医院购买的（以药品费票据为准）； 3、虽然有医生建议，但相关治疗不是在医院进行的或相关费用不是由医院收取的（以相关医疗费票据为准）；4、滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂涉及的药品费用；5、虽然有医生处方，但剂量的超过 30 天部分的药品费用。

因此整件事情的逻辑也就清晰了，我给大家简单的梳理下：
1、发帖网友称很多癌症靶向药很多医院药房是没有的，自然也开不出医院抬头的发票；
2、既然开不出医院抬头的发票，根据**生保的免责条款，是不予报销费用的。
所以依据1、2的逻辑，推导出来**生保无用，兄弟们一定不要买这个保险，**是个垃圾恶心公司。
下面我简单的回应下这位发帖网友的内容：
1、“一直以为**A是大公司，保险意识很强的我选择了**A保险”
回应：**A的确是大公司，过去以为，现在以为，未来以为，**A是大公司。但我们大部分人说选择了**A保险，却是一个很模糊的答案。
中国**A，是一家业务多元化的集团，即使是保险，下辖**A人寿保险、**Y老保险、**A财产保险、**A健康险这4家各自独立运作的保险公司，如果各位想要了解的更多，可以问度娘就好。


网友帖子中所说的**A*生保属于**A健康险产品，而非**A人寿保险产品，这是不同的公司。
从中也可以看出，理赔与否，和保险公司大小无关，和品牌无关，与条款内容相关。
2、“大家去过医院的都知道，基本所有自费药都在医院的自费药房，开的发票根本不是医院的发票，而是自费药房的发票，所以根本无法理赔。”
回应：所谓自费药房，根据我查的资料，实际上就是外面的公司开设在医院场内的药房，说白了，就是外面的药店在医院租了块地方，专门卖一些自费药、靶向药或者其他医院药房所没有的药品品种（感觉这里面寻租空间很大啊），因此在自费药房买药，自然是开不出医院的发票抬头。



根据**A*生保的免责条款，不在医院开具的发票不在保险责任范围内，因此无关是医院内的自费药房，还是医院外的药房，都不在**生保的理赔范畴。
3、“全国90%的地方靶向药医院是没有的，需要特需门诊和处方单去指定地方购买，那么这个也是没办法开医院发票的，这就出险即使是医保范围内的药，**A保险依然是拒赔的，那么试问这个**A保险到底有啥用？”
回应：受到药占比和医保控费等因素影响，医院的确是不太会积极主动引进自费药和靶向药。如果患者需要这类药品，通常是由医生开具处方，患者凭借处方再去院外药店购买。**A*生保拒赔也是依据其合同条款来执行的，并不是理赔人员或者销售人员可以左右的。
销售人员可以满嘴跑火车，但是是否理赔还是要依据白纸黑字的合同条款来决定。
4、“同样的癌症晚期，一年保费上万的**A拒赔了，而某宝一个月几块的相互宝正常赔付了。同样的靶向药，其他公司正常赔付，**A拒赔的。所以兄弟们一定不要买这个保险，真特么恶心公司！”
回应：误解了**生保和相互宝之间的区别，**生保属于医疗报销保险，拒赔原因上面也讲了，免责条款已经把非医院发票给排除了，相互宝属于互联网互助产品，确诊相应的疾病即可申请理赔，和具体的医疗行为和医疗费用无关。
其他公司正常赔付，也是同样依照其他公司的保险条款来决定。
市场上的确存在类似**生保剔除院外购药责任的产品，但也同时存在可以支持靶向药院外DTP药房保险责任的产品，这里就需要考验我们消费者能不能买到和买对产品的问题了。
上一期，我们我们就分享了可以报销院外靶向药的医疗险，参考文章：《百万医疗 | 超越保2020支持国际部、特需部、VIP部，院外特药报销白纸黑字写进合同》。
据说这款超越保是冲着好医保来的，整的大伙很兴奋。好医保什么咖位？支付宝力捧的国民医疗险。支付宝流量扶持、人保公司承保、平价亲民、保障优秀、健告宽松、6年保证续保......几乎做到了样样争先，国民两字实至名归。和这样的产品打擂台，超越保到底行不行？
我们先看基本信息。超越保标准版和好医保长期医疗，都是6年保证续保的百万医疗险。基本信息、保额和保障内容几乎一模一样。


保额和基础免赔额：

普通疾病住院保额200万，年度免赔额1万。

重大疾病住院保额400万，零免赔。

基本保障内容：

一般医疗、特殊门诊、门诊手术、住院前后门急诊都很齐全，细节部分无缺失。

核心增值服务：

医疗费用垫付、就医绿色通道、质子重离子100%报销、肿瘤特药服务。

看完基础信息，就知道超越保和好医保很像。

该有的都有，实力确实不弱。

但是只看到了比肩，到底哪里超越了？

还得再扒一扒细节！

第一处超越：价格更低！

第二处超越：条款细节更完善！1、“重症监护室费用”、“ECMO费”明确写进合同。


一天花掉一个月工资的重症监护室治疗费，开机费用6万的ECMO费用，百万医疗险能报销吗？

正常情况下，都是可以的。

只不过大部分产品的条款中，没有直接把这两项写出来。

报销的时候，基本上是归纳为治疗费、仪器费。

属于按照常规理解可以报销，死抠条款又相对模糊的地带。

超越保很聪明，直接把这两项特别烧钱的费用写进了合同。

白纸黑字，投保人更安心。

2、质子重离子、院外靶向药，纳入主险范围内。


超越保的质子重离子、癌症院外特定药品费，是放在主险保障内的。

而大多数产品，对于这两项责任，是以附加险的形式出现的。

区别有两点：

第一，主险保额更高。

比如超越保的特定疾病保险金，最高每年报销400万。

而好医保，以及很多产品，对于质子重离子是每年最高报销100万。

对于平均一个疗程27.8万的质子重离子疗法，100万的额度够用吗？不太好说。

放到主险里面，只要和其他治疗费加一起，每年不超过400万就可以，上限更高一些。

第二，主险更稳定。超越保是有六年保证续保的。质子重离子、院外靶向药放进主险，意味着也有6年保证续保，稳定性更强。而如果作为附加险的话，保险公司是有权取消附加险责任的。

3、“膳食费”的规定更符合真实情况

超越保有个小细节让我觉得挺暖心的，就是它关于膳食费的规定。



作为对比，大家可以看一下正常百万医疗险对于膳食费的规定：



写“膳食费”这条规定的人，一定经常接触理赔。

现在很多医院会把食堂外包出去。

这种情况下，要求患者把膳食费开在医疗账单内，或者病房费内，是有点困难的。

超越保专门备注了如果食堂外包出去，证实之后依然可以按照50%进行报销。

这么小的一行字，放在条款里面几乎没人会注意到。

但是看到之后，真的让人觉得，这个产品是下了功夫去打磨的。

第三处超越：增值服务更多！

对线上保险比较熟悉的朋友，基本都知道复星联合是有背景的。

它的股东复星集团，本身就有完整的医疗服务产业链。



从药品研发、医疗器械生产，到遍布全球的医疗分销和代理业务，以及完整的医疗服务布局。



这种先天性优势，即便在保险行业里面，也没几家公司能拥有。

所以复星联合开发的产品，经常会把自己的医疗服务发挥出来，作为产品特色。

而这次的超越保2020更是夸张，一下子给了11项专属健康服务。



其中有些服务，比如住院押金垫付、就医绿通服务、癌症院外特效配送，优秀的产品基本都是有的。

但是有些服务，其他公司确实没这款给的全。

比如精准就医咨询。



很多人生病之后，都会到处打听哪家医院治的最好。

运气不好搜到莆田医院，真是哭都没地方哭。

这项服务的价值在于，帮助被保险人找对就诊医院、科室，甚至精确到某位专家。

再比如特定疾病门诊陪诊服务。



有健康顾问陪同就诊，提供专业指导。

比如预约检查、排队取药、排队付费等。

作为一个常年在外的孩子，我经常担心万一老妈生病了，无法陪伴怎么办。

这个功能真的很贴心啊。

还有多学科联合会诊、海外专家视频会诊、中医专家一对一指导。



如果得了特定的108种重大疾病，可以安排多学科医生联合会诊，中医专家一对一指导，甚至还有海外专家视频会诊。

这些服务的作用，其实是为了各个医学专家根据患者的病情，充分讨论，给出最合理的治疗方案。

如果真的得了大病，多一次专家诊断，也许就多了一分治愈机会，少了一分被误诊的可能性。

这些服务覆盖的医院，大家可以查看《增值服务》条款中的医院列表。

基本上覆盖的全国各地的好医院，买之前可以仔细看一下。

超越保这款产品，有个设计还挺鸡贼的。

就是它的免赔额。

超越保2020版的免赔额，可以逐步递减。



第一年免赔额一万，只要没出险，每年递减1000元，最低减到5000元。

如果发生理赔，就不再递减了，但是可以一直维持上一年的免赔额。

这个设计的聪明之处在于，它可以吸引，并且留住一批健康人群。

你越健康，越是不理赔，免赔额越低，后续再续保这款产品就越划算。

从一开始就更容易吸引健康人群。

吸引过来之后，呆的越久优势越明显，也就越不愿意换产品。

如果对自己的健康状况很有信心，超越保后续确实更有优势。而长久来看，超越保这个设计对产品整体的运营，是更有利的。毕竟一款产品的投保人群中，健康人群越多，将来的续保政策、费率调整的风险就越小。
这个设计，保险公司、投保人双赢，真的绝顶聪明。
方方面面来看，超越保都是非常不错的选择。

还没买百万医疗的小伙伴，不妨了解一下。

最后再说个好消息：

有轻微结节问题、乳腺小叶增生、子宫肌瘤、卵巢囊肿术后痊愈不久的朋友。

一定要优先考虑超越保，正常承保的机会很难得。

对超越保2020感兴趣的可以扫码下方二维码：



比如作为保险超级买手的@有态度的小伟老师，还是很容易帮助到大家买到最好最合适的产品。
当然，前提条件是你要在多达800万的保险销售人海中遇见我。

（图注：DTP是Direct to Patient的缩写，意为直接面向患者提供更有价值的专业服务的药房，患者在医院开取处方后，药房根据处方以患者或家属指定的时间和地点送药上门，并且关心和追踪患者的用药进展，提供用药咨询等专业服务。因此在DTP模式下，医药药品不会流经医院环节，自然也不会开具医药发票）
最后，也是借这个已经被和谐的帖子以及我们广大用户和消费和的呼声，希望**安健康的领导们可以看到、听到，尽快把这个窟窿和漏洞补上，等你们的好消息哦～
大家对**A*生保有信心吗？欢迎投下宝贵的一票：

回顾这些年，身边也有很多人，因为不了解保险，而走了很多弯路，甚至买错了产品每年都要多交上万块钱。

希望这一期的分享能让您避开保险的坑，不多花冤枉钱，买到适合自己的产品！

如果你对保险有任何疑问，欢迎私信给我留言，我会将留言一一整理，在接下来的节目中进行答疑解惑。

拥有100多家保险公司的产品库，可以帮助用户节省30%左右保费，帮助有保险需求的用户省钱、省时间！如果有风险分析，保障规划需求的朋友可以给我留言咨询。

你的鼓励和支持是我行动最大的动力，喜欢我的内容分享，请订阅、点赞、转发哟！

咱们下一讲再见！

我是您身边最真诚的朋友首席秉笔官小伟。

一起来认识一下我们团队的小伟老师吧，参考文章【和你微信聊天的@小伟到底是谁】



有态度的小伟老师友情提醒您：保险千万条，买对第一条，投保不规范，亲人两行泪。

小伟老师组建了三个微信群：

1、保险投保咨询微信群，限消费者加入



2、同业私享交流会，限从业者加入



3、社群运营功能组，限想做互联网经营的从业者



入群方式：先加小伟微信13013501761，审核后拉你们进群。



延伸阅读推荐

投保指南 | 怎么买重疾险最划算？投保指南 | 如何优雅的选择含轻症的重疾险，才不会踩坑投保指南 | 买了这款重疾险，想死的心都有了投保指南 | 同方全球推凡尔赛1号重疾 血液都要沸腾起来了百万医疗 | 超越保2020支持国际部、特需部、VIP部，院外特药报销白纸黑字写进合同
理赔案例 | 百万医疗险，花100赔偿50万，真赔啊医保个人账户余额也能扣缴“临沂保”了？一文教你线上办理！带病也能保？既往症也能赔？关于临沂保，你想知道的，这里都有！和100位退保客户聊完后，终于明白了这背后的心酸
中国银保监会告诉你：买保险，要找对人！初衷丨五光十色的人生，我想清楚了很多事情保险公司选择问题，心力交瘁的小伟说几句掏心窝子的话成长日记 | 重新介绍一下我自己
我们是谁？

传递正能量，分享智慧！

为企业员工福利方案提供资讯

为个人与家庭各阶段的财务规划提供建议

与朋友构建一个共同交流的专业信息平台

诚 聘 英 才
启动全国招聘模式
欢迎转发，欢迎有梦想的你加入！只要人品好，我们就欢迎！记住：人品好！欢迎推荐，推荐有奖哦！（帮助您身边人找到好工作，您福报多多）别样的冠军团队等你来撂~
人品好！我们只是愿意培养更多人才！选择大于努力！跟对人很重要！
伟哥拉了3个社群，有保险客户咨询群、保险客户基金交流群、保险同业交流群，有兴趣的可以添加伟哥微信13013501761，说明需求申请加入。



Thanks for watching!
如有任何问题，欢迎在文章底部留言，您也可关注本公众号后进行回复，老师将为您解答。

喜欢就点个「赞」和「在看」吧????
               
作者：小伟说险