终于来了,重疾险新定义...

六翼天使494

点击上方关注“保险八卦女”，

由业界贼有良心的八卦姐打造。

重要提示：

微信改版后找不到美腻专业的八卦姐？

表急，这样做，我们就不会走散在茫茫人海了：

点击标题下面蓝色的“保险八卦女”，

->点击右上角“...”->点选“设为星标★”。

就在刚刚，中国保险行业协会（以下简称“中保协”）官网发布了一则重磅消息，中国保险行业协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》向行业征求意见并就相关问题答记者问。

有图有真相。



可真是，盼望着盼望着，春天来了，时隔13年的重疾新定义也呼之欲出了。

废话不多说，答记者问全文在这里（灰色框框内容全部摘自中保协官网，可上下滑动，八卦姐highlight了自认为比较重要的地方）：

      一、重疾定义修订的背景和意义是什么？

2007年，保险业协会与中国医师协会联合发布现行规范，对于促进重大疾病保险快速发展，提升消费者对重大疾病保险的认识、保护消费者权益起到重要作用。随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新，现行规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求，需要加以修订和完善。

开展重大疾病定义修订工作，是保险业贯彻落实党的十九大精神，服务金融供给侧结构性改革的重要举措，对于推动行业回归保障本源、坚守长期稳健风险管理和保障的基本属性、规范市场行为、保护消费者权益等具有十分重要的意义。

二、重疾定义修订的原则是什么？

此次重疾定义修订以“科学规范、符合实际、适度前瞻”为总体原则，具体体现在“五个坚持”：坚持以人民为中心的理念，科学合理地规范定义条目，切实保护和提升消费者保障权益；坚持以数据分析和量化评估为依据，纳入规范修订版的疾病符合医学和经济学意义上的“重大”标准;坚持重大疾病风险的可保特征，包括不确定性、可测定性以及偶然性等;坚持以最新医疗实践为标准，同时充分考虑保险理赔服务的可操作性;坚持可持续发展与防范系统性风险为定位，同时兼顾重大疾病定义的前瞻性与时效性。

三、重疾定义修订的进展如何？

重疾定义修订主要开展了以下三方面工作：一是进行科学测算，夯实重疾定义修订数据基础。运用大数据分析等科技手段，结合人工验证审核，对行业约2900款重疾产品、超过3亿条相关承保理赔数据进行了多维度精细化测算分析，对保险事故原因、病种分型、恶性肿瘤分期等进行了分类统计，并参考《中国卫生健康统计年鉴》等权威数据源，建立了保险业首个重大疾病评估模型，对疾病的“重大”程度进行科学量化分析。二是开展国际比较，广泛借鉴国际保险市场经验。收集超过20个国家和地区保险市场的重大疾病定义标准，重点选择了英国、韩国等代表市场，对现行规范中的疾病定义进行详细的对比分析。三是加强内外部协作，完成业内和医学专家论证评审。建立行业联动工作机制，加强内部调研，综合行业经验和医学权威标准，形成规范修订版初稿，并通过行业内论证。同时，加强与中国医师协会合作，组织11家三甲医院多学科医学专家学者，先后召开3轮医学专家论证会，确保符合医学最新实践，今年1月，规范修订版通过了医学专家评审。

四、目前，重疾定义修订的成果如何？

截至目前，本次重疾定义修订的成果包括：一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。

五、此次重疾定义修订对消费者来讲有哪些影响？

一是保障范围进一步扩展。在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围；二是赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益；三是引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明；如对恶性肿瘤分级，现行规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义；四是描述更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上，对现行规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。

六、之前网传重疾定义要将甲状腺癌剔除，修订稿如何考虑？

此次修订没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。

根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。如对恶性肿瘤，我们引入了世界卫生组织WHO的恶性肿瘤形态学标准ICD-O-3，并根据美国癌症联合会（AJCC）最新版TNM分期系统，以及国家卫健委下发的恶性肿瘤诊疗规范，结合疾病生存率、医疗费用等测算分析研究，将恶性肿瘤按照严重和轻度进行了分级。

在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤，如包括黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。

七、此次征求意见的工作安排是什么？下一步还将做哪些相关工作？

本次征求意见工作分两步走，一是先行对保险业内进行意见征求，并根据反馈意见进行完善；二是在完成行业意见征求后，将联合相关机构，面向全社会公开征求意见，届时真诚欢迎社会各界人士和专家学者为规范修订版积极建言献策，提出宝贵的意见和建议。

接下来，还将根据业内外反馈意见进一步完善规范修订版内容，做好规范修订版的最终评审、发布和实施相关工作，并建立和完善重疾定义规范的长效工作机制。

除了答记者问，还非常公开透明地附加了如下两个附件：

重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）

《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》修订内容对比表

详细内容，大家可以去官方看原文，八卦姐再摘录一部分差异比较大的地方：

1、前六种重疾的定义均发生了变化

恶性肿瘤——>严重恶性肿瘤

急性心肌梗塞——>较重急性心肌梗死

脑中风后遗症——>严重脑中风后遗症

冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——>冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

重大器官移植术或造血干细胞移植术——>重大器官移植术或造血干细胞移植术

终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）——>严重慢性肾脏病

有些从名称就能看出方向的变化，有些差异在定义里面，八卦姐不展开了。但是可以跟你们说一下，昨天看到的一份内部资料里，对这六种疾病新旧定义变化对理赔的变化进行了分析，有的理赔条件更加严格，有的更加宽松，也有的变化不大或没影响。

把大家最关心的严重恶性肿瘤贴出来看一下：



原位癌一如既往被除外，然后还加入了大家最关心的甲状腺癌，也就是上面画红杠杠的第二点。

2、新增了3种轻症疾病

大家知道，轻症疾病一直没有统一规范，所以某些公司习惯在这上面做文章（不点名了，你知我知大家知即可）。这次新增了三个轻症疾病的统一定义，它们是：

轻度恶性肿瘤、 较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。

但是，原位癌再次被除外了（好惨一疾病，被除外两次），看这里：


那么，如果还想要保原位癌怎么办？八卦姐的理解，各公司应该要额外增加关于原位癌的责任，目前各公司条款中，原位癌被包含在“非危及生命的（极早期的）恶性病变”这一条中：


结合以上两点，关于我们通常理解的“癌症”或者“恶性肿瘤”，就可能会出现三个定义，规范中规定的“严重恶性肿瘤”（不含原位癌）、轻度恶性肿瘤（still不含原位癌），以及规范中未规定的“原位癌”。



八卦姐也只能理解到这里了，剩下的，大家各自修行吧，O(∩_∩)O哈哈~

3、限定规范中轻症疾病保额
对规范中包含的轻症疾病保额规定了上限，不超过重疾保额的20%：

那么问题来了，规范中未包含的轻症疾病保额，可以超过重疾保额的20%？如果是，估计还会出现很多轻症花式赔付（扶额.jpg）。

4、罕见病？拆病？更难了
明人不说暗话，现在动辄上百种甚至奔着200种重疾去的产品，也不少见了，但是真有用么？呵呵哒。规范也规定了，责任重叠的疾病，不要！发病率极低的，要标注并加以提示。这样一来，想拆病，加罕见病，可就没那么容易喽（小爪爪拍起来，piapiapia~~~）


以上就是八卦姐对着PDF文件抠出来的重点，希望你们好好学习。如果想了解更多细节，去协会官网找（链接我贴心的放在左下角“阅读原文”了）。

最后，再来三个灵魂拷问：

1.啥时候开始实施啊？老客户怎么处理？嘿，答案在这里：



八卦姐比你们更想知道，这两个*，到底代表几啊，只能老老实实，一起等靴子最终落地，然后撸起袖子干活。

2.到底哪种甲状腺癌，从严重恶性肿瘤除外了？

关于这一点，《意见稿》中用了“一页文字+一页表格”来阐述，然而你们懂的，每个字都能懂，但是连起来什么意思，一点都不懂。

3.新定义下的产品，会更便宜么？

这个问题，属于you ask me, I ask whom的范畴，只能送各位一张图吧：



好了，就说这么多，下课。

若有遗漏或不当之处，请去官网（点击左下角“阅读原文”），理解之。



保险八卦女

十余年保险产品经验，只为你推荐最合适最值得买的保险产品，少走冤枉路。



勾搭八卦姐：baguajiejie
                               
作者：保险八卦女