重疾险定义规范征求意见:病种数量从25增至31,区分轻度和重度,没有剔除甲状腺癌

贺老师

千呼万唤始出来！

3月31日，备受行业关注的《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》正式由保险业协会对外发布，并征求意见。

目前行业使用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》还是2007年制定的，出台时对于规范行业，推动重疾险发展起到重大作用，但10多年来，随着人均寿命的提高、重大疾病发生率的改变、医疗技术水平的提升等，原来有关健康险、重疾险的许多规则确实已经出现与现实市场不相适应的情况。

而与此同时，重疾险逐渐成为人身险行业最重要的险种之一，数据显示，2018年疾病保险的保费收入达到3553亿元，在健康险业务中占比达到65.2%。而疾病保险又以重疾险为主，重疾险在疾病险保费中占比高达89.42%，且重疾险保费增速达到41.4%。

面对如此重要的险种，修订其疾病定义使用规范，无疑迫在眉睫。

正是在这种背景下，中国保险业协会在中国银保监会指导下启动了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的修订工作。

据保险业协会相关负责人透露，此次重疾定义修订以“科学规范、符合实际、适度前瞻”为总体原则，修订工作则主要围绕以下三方面展开：

一是进行科学测算，夯实重疾定义修订数据基础。

运用大数据分析等科技手段，结合人工验证审核，对行业约2900款重疾产品、超过3亿条相关承保理赔数据进行了多维度精细化测算分析，对保险事故原因、病种分型、恶性肿瘤分期等进行了分类统计，并参考《中国卫生健康统计年鉴》等权威数据源，建立了保险业首个重大疾病评估模型，对疾病的“重大”程度进行科学量化分析。

二是开展国际比较，广泛借鉴国际保险市场经验。

收集超过20个国家和地区保险市场的重大疾病定义标准，重点选择了英国、韩国等代表市场，对现行规范中的疾病定义进行详细的对比分析。

三是加强内外部协作，完成业内和医学专家论证评审。

建立行业联动工作机制，加强内部调研，综合行业经验和医学权威标准，形成规范修订版初稿，并通过行业内论证。同时，加强与中国医师协会合作，组织11家三甲医院多学科医学专家学者，先后召开3轮医学专家论证会，确保符合医学最新实践，今年1月，规范修订版通过了医学专家评审。

据悉，本次征求意见工作将分两步走：一是先行对保险业内进行意见征求，并根据反馈意见进行完善；二是在完成行业意见征求后，还将联合相关机构，面向全社会公开征求意见。

整体来看，此次重大疾病保险的疾病定义使用规范修订主要体现在以下几个方面：

01

建立重大疾病分级体系，恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病有了轻重度之分

近年来，重疾险产品种类愈发丰富，很重要的一个特点就是“轻症”“中症”等概念的出现，但由于行业对于这类概念并没有统一的概念，各公司基本都根据自身实际划定定义，导致不同产品之间实际缺乏可比较性。

此次修订就首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理。

另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。

02

甲状腺癌没有剔除，但根据疾病严重程度进行了分级，并按照严重程度进行赔付

是否将甲状腺癌剔除出重疾范畴，一直是行业讨论的热点问题，因为从临床来看，大多数甲状腺癌治疗简单，预后良好，且花费较低，并非典型意义上的重疾。而随着环境的改变，甲状腺癌又已经成为最高发的癌症类型之一，将其纳入重疾险保障范畴，将显著增加重疾发生率，提高重疾险保障成本。

从此次发布的征求意见稿来看，并没有完全剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。

03

病种数量从25种扩展到28种重度疾病以及3种轻度疾病，扩展保障范围

此次修订另外一个很大的改变在于，基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

其中，3种新增的重度疾病类型包括严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。3种新增的轻度疾病则如上文所述是对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症进行科学分级后，新增的对应的3种轻度疾病的定义。

在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤，如包括黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。

04

扩展疾病本身定义范围，优化定义内涵

根据最新医学进展，此次修订扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。

05

取消某些不合理规定，使赔付条件更为合理

根据最新医学实践，此次修订放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。

06

采用可量化标准，减少主观判断，引用标准更加客观权威

尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明；如对恶性肿瘤分级，现行规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义。

07

描述更加规范统一

此次修订中，也对一些内容的描述更加规范统一，如在人体损伤标准相关内容上，对现行规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。

从目前流传出的种种观点来看，重疾险疾病定义修订之后，重疾险产品设计思路或随之出现变化，比较主流的观点是，这将给予险企更多选择空间，同时赋予产品更低的价格，更灵活的重疾险产品设计以及定价或许就要来了。



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作者：慧保天下