重疾险到底怎么才能赔(3) ​

杨柳657

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大家好呀，我是你们的保险经纪人——C探长。

今天的文章首图我很喜欢！一人一猫，喜乐平和，就像有了全面保障的我们，一切坏事已做好应对之策，余生只剩岁月静好、细水长流。

本文接上篇，继续为大家解析重疾险的理赔细则。

目录：1、严重特发性肺动脉高压2、严重运动神经元病3、语言能力丧失4、重型再生障碍性贫血5、主动脉手术
6、严重慢性呼吸衰竭
7、严重克罗恩病8、严重溃疡性结肠炎9、恶性肿瘤-轻度10、较轻急性心肌梗死11、轻度脑中风后遗症12、结语
01 严重特发性肺动脉高压



理赔重点：
临床症状：造成永久不可逆性的体力活动受限。
参数标准：达到美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能状态分级IV级。静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上。
这里涉及到一个【肺动脉压分级】的知识点：根据人体在静息状态时肺动脉的平均压力，将肺动脉高压进行分级：26-35mmHg为轻度；36-45mmHg为中度；大于45mmHg为重度。
也就是说，当患者静息状态下肺动脉平均压达到中度及以上即可申请重大疾病理赔。注意：旧规重疾定义要求肺动脉平均压超过30mmHg就行，新规是要求在36mmHg（含）以上。显然，旧规定义更有利于理赔。
手持择优理赔重疾险的消费者，如不幸罹患该病症，新旧定义取其优，可以依据更有利的旧规定义去理赔。
02 严重运动神经元病



这是对于中枢神经系统运动神经元疾病的保障。

理赔重点：
上述选项“3选1”即可理赔
上述三项中“自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动汇总的三项或三项以上。”相对更容易达成。

注：六项基本日常生活活动包括——

穿衣：自己能够穿衣及脱衣

移动：自己从一个房间到另一个房间

行动：自己上下床或上下轮椅

如厕：自己控制大小便

进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中

洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

3、语言能力丧失



理赔重点：
临床症状：语言能力完全丧失。
治疗限制：“经过积极治疗”时间限制：治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制）
关于语言能力丧失，如果是因意外事故造成的，意外险的伤残也可以申请理赔，甚至理赔条件更为宽松。

根据《2021年人身保险伤残评定标准》，语言功能完全丧失可以鉴定为8级伤残，鉴定标准是：构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声，或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，由有资格的耳鼻喉科医生出具诊断证明。
如果是100万的意外险保额，因语言功能完全丧失鉴定的8级伤残可申请30%的基本保额，30万理赔金。

注意：因心理障碍等精神心理因素所致的语言能力丧失无论是重疾险还是意外险都不在保障范围内。

4、重型再生障碍性贫血



再生障碍性贫血是由多种病因所引起的骨髓造血组织减少，而导致骨髓造血功能衰竭的综合征，在身体正常细胞死亡后，机体不能及时补充新细胞，导致贫血、白细胞低下等症状。
该项是对重型再生障碍性贫血的保障。

理赔重点：
临床诊断：需要经过专科医生的穿刺检查或者活检确诊；指标指征：需要达到相对应的严重程度：三种细胞的量需要同时减少；没经过确诊（穿刺检查或者活检）或者三种细胞的对应量有一种没达到相应的标准都是可能拒赔的。能达到这个疾病的理赔标准，那病情是相当严重了。部分重疾能赔严重程度没那么大的可逆性再生障碍性贫血。部分中症或者轻症会对严重性有所降低。5、主动脉手术



这条重疾理赔的是特定的手术后，与冠状动脉介入术和冠状动脉搭桥术的理赔是一种类型。理赔重点：必须是主动脉血管手术；必须经过开胸或者开腹；两者需要同时满足。主动脉手术理赔的是在手术后，开胸或者开腹都是有一定的风险的。重疾险中，与动脉相关的保障还有其它项，比如冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重特发性肺动脉高压、主动脉夹层等，各自也有对应的理赔更宽松的轻症或中症，不一定会在此条款中理赔。
6、严重慢性呼吸衰竭



什么是呼吸衰竭？简单说，就是不能正常呼吸了。医学上是这么解释的：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。what？这说的啥？


说的通俗点，呼吸衰竭是各种严重的呼吸系统疾病发展到最后的一种统一归宿，某种意义上，它是一种结果，一个人不会一下子生呼吸衰竭这种病，必然是通过其他原因引起了肺通气或者合并肺换气功能障碍，最终导致了呼吸系统的衰竭。

我之前讲过“深度昏迷”是一个口袋病，任何疾病都有可能导致深度昏迷，那么“呼吸衰竭”就像是呼吸系统疾病的一种口袋病，任何呼吸系统疾病严重了都有可能导致“呼吸衰竭”。

这么一说，对于呼吸衰竭进行赔付是很有必要的。

理赔重点：

时间限制：积极治疗180天。

临床指征：三项全部满足。

在旧规重疾产品中，对于慢性呼吸衰竭的保障对应的是“终末期肺病”，仅保障由终末期肺病导致的“慢性呼吸衰竭”，理赔细则更为严苛，手持择优理赔重疾产品的可以按新规申请理赔。

7、严重克罗恩病



克罗恩病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，在胃肠道的任何部位均可发生，但多发于末端回肠和右半结肠。临床表现为腹痛、腹泻、肠梗阻，伴有发热、营养障碍等肠外表现。多发于青壮年人群。
目前尚无根治的一般方法，许多病人出现并发症时，需进行手术治疗。
理赔重点：
临床诊断：经病理学特点确诊。
治疗限制：已经造成瘘管形成，并伴有肠梗阻或肠穿孔。

该病症是2020年重疾新规新加的3种疾病保障之一，旧规产品合同上是没有这项的。支持择优理赔的消费者可依据新规定义申请理赔。
重度克罗恩病对应的中症为中度克罗恩病，理赔标准相对较宽松，大家可重点关注。

8、严重溃疡性结肠炎



理赔重点：
临床诊断：病变已经累及全结肠。
病情症状：发生严重的血便和系统性症状体征。
治疗限制：已经实施了结肠切除或回偿造瘘术。

该病症也是2020年重疾新规新加的3种疾病保障之一，旧规产品合同上没有这项。支持择优理赔的消费者可依据新规定义申请理赔。
严重溃疡性结肠炎对应的中症为中度溃疡性结肠炎，理赔标准相对宽松，可重点关注。



以下三项为新规定义要求必含的轻症疾病保障

9、恶性肿瘤-轻度



恶性肿瘤-轻度是相对于恶性肿瘤-重度提出的。

重疾旧规定义统称为“恶性肿瘤”，没有轻重之分。新规定义在此基础上为了更符合临床实际，将依据恶性肿瘤的病情严重程度，将其分为“恶性肿瘤-重度”和“恶性肿瘤-轻度”，前者按照重疾标准赔付，后者按照轻症标准赔付。

恶性肿瘤-重度的理赔前文讲过，就不赘述了。
恶性肿瘤-轻度主要保的是被恶性肿瘤-重度明确不保的6种恶性肿瘤，最重要的有两个，一个是TNM分期为1期的甲状腺癌，一个是过往争议较大的神经内分泌瘤。
恶性肿瘤-轻度都按照轻症赔。轻症赔付比例最高为30%。具体金额还要看各个产品条款规则。

恶性肿瘤-轻度条款明确将原位癌和交界性肿瘤排除在列表之外，原位癌大都被保司拎出来单独作为一个轻症保障放在合同中，并未缺失。只是这点没有强制要求，原位癌相对也是高发疾病，大家买产品时可以额外留意下是否遗漏。

交界性肿瘤不赔。这个无论在医学界还是保险业本就是极具争议的肿瘤。定义明确不赔也属正常，减少纠纷。
理赔重点：
该项保障属于确诊即赔型。
病灶经组织病理学检查明确诊断，符合（ICD-10）和（ICD-0-3）肿瘤形态学编码属于3、6、9恶性肿瘤范畴即可申请理赔。

10、较轻急性心肌梗死



心梗是身边较常见的一种病。急性心肌梗死是指冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。

较轻急性心肌梗死是对急性心梗患者初期病程阶段的保障。

理赔重点：

首先：符合急性心肌梗死的临床诊断。

其次：同时满足上述6项中的一个，就可申请到理赔。

相对于较重“急性心肌梗死”，较轻急性心梗的理赔不难。

11、轻度脑中风后遗症



脑中风也是很常见的一种病。

脑中风，也称脑卒中。

大脑就像人体的司令部，需要大量后勤补给才能做出正确的指挥。

当脑部的补给——血液因为种种原因被中断，比如脑部血管忽然破裂，或者血管堵塞导致血液不能进入大脑，就会导致部分脑组织细胞供血不足，导致神经功能出现损害，丧失指挥的功能，出现口眼歪斜、肢体麻木等症状，严重的会导致身体瘫痪。

理赔重点：

临床诊断：影像学检验（CT或核磁共振）确诊。

时间限制：确诊满180天。

后遗症症状两项达到一项即可申请理赔。

12、结语
至此，笔者对重疾新规的28+3种病症理赔定义已经解析完了，作为从业者，在这个输入-输出的过程中，我对重疾险的认知又深刻了一个层次。相信今后在为客户挑选重疾产品以及处理理赔时会为我带来更多专业上的帮助。
重疾险可以说是中国大众最为熟知，也是消费最多的一个人身保险险种。

但即便它已经这么广泛了，在我接触到的众多咨询者中，我发现绝大部分人对它究竟保哪些疾病、具体是怎么保的，达到什么标准理财能申请理赔可以说是毫无概念。
对重疾险没有一个科学明了的认识，再加上部分业务员的夸大其词、销售误导，于是乎，中国的保险背负上了本不该有的骂名。
恰逢2021年2月1日零时起，中国保险行业协会与中国医师协会共同拟定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下称重疾新规）正式实施，中国重疾险迎来了新的历史篇章，为了让消费者更清楚的了解人身保险，明白重疾险的赔付机制、理赔标准。笔者写了这一系列的理赔定义解读文章。
希望我的文章能让大家对重疾险有一个更客观的认识，也在充分了解重疾险的基础上，理性、冷静、客观的去选择保险，买到适合自身需求的产品。
买的清清楚楚，保的明明白白，多一些真诚，少一些误导。如我所愿。

我是C探长，希望每一名保险消费者都能买的明明白白、清清楚楚。如果您对买保险还有疑惑，欢迎加探长微信详细交流：cui363586540.


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我是C探长，带你看清保险真实的样子。如果你对保险有任何疑问或者不清楚，
欢迎联系C探长本人。VX：cui363586540。没有助理，是探长本人啦！
专业的事找专业的人，爱你们！



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作者：C探长