2021百万医疗拒赔案例|“呸,保险又来骗人了!”

胡37

每当保险业出了拒赔案，标题党可能会迟到，但一定不会缺席。媒体用煽动情绪的标题赚取流量，吃瓜群众忙忙碌碌只顾看标题，于是标题即真相。



啊这……别说走过路过的吃瓜群众了，连作为从业者的我，在搜集资料找到端倪之前，都想跟着骂一句：呸，保险又来骗人了！



2021年过半，来回顾下今年有哪些典型的拒赔案吧。我选择的两个案例，都来自百万医疗，因为它是最受国民欢迎的保险，一有风吹草动，格外牵动人心。

话不多说，来看看这些闹上热搜和荧屏的理赔纠纷，真相何如，问题出在哪儿，对我们又有何启示呢？


案例  01.200万额度只赔50，平安称算错数
震惊！堂堂中国平安，居然以算错数来逃避赔付吗？ 乍一看，事情是这样的：广州的一位女士，购买了中国平安的保险，保额足足有200万。可当她患病，花费5万余元做完手术想要理赔时，竟然只获得50多元的赔付。提出异议后，平安客服表示，哎呀，算错数了，应该要赔付你......537.95元！投保人对此难以接受。  纠纷核心 投保人对保险责任不完全了解  案件真相 该案例无法从现有的媒体报道中获取全面的信息，但事情的真相也算有迹可循。 这位女士购买的是平安e生保（保证续保版），保额200万元（重疾最高400万），免赔额1万元，保费366元。该女士因患乳腺癌而做乳房再造术，截至电视台报道时，医疗费共计5万余元，经由医保报销后，个人实际花销为1.7万。 平安e生保报销时，需要对就医的实际花销（1.7万），减去1万元的免赔额，投保人对此并无异议，但她认为自己应得7千元的赔付，对平安复核后的537.95元不认可。 而实际上，这款产品的报销程序是这样的：首先只看个人的实际花销，也就是1.7万；接着再从1.7万中，扣除不属于保险责任的金额：由义乳、乳房再造术和特需超声产生的费用，这些费用社保基本覆盖不到，应占个人花销的大部分。最后，对于符合保险责任的金额，再扣除1万元的免赔额，于是最终就只剩下了五百多元。 那么问题来了，为什么义乳、乳房再造术不予理赔？ 所有的百万医疗险，保险责任都遵循着一个原则：可报销的是以治疗疾病为目的、出于医学必要的医疗费用。 在乳腺癌的案例中，根治术（乳房切除）是出于医学必要的，属于保险责任。因为不对乳房进行切除，有恶性肿瘤扩散等风险，会威胁到健康。那么使用义乳进行乳房再造术，则是出于患者对外在形象的追求，在医学上没有必要性。因此不属于保障责任，这在条款中也有明确说明：


平安e生保免责条款
为什么特需超声不予理赔？ 百万医疗只能报销二级及以上公立医院普通部的费用，这一点条款中也有明确：


平安e生保条款对医疗机构的限定
特需部所能做的检查与诊疗，在普通部都可以解决，特需门诊只是以更高的价格，提供更好的就医体验，通过百万医疗，是无法满足特需部就医的需求的。 根据目前的信息来讲，在这个案例当中，平安除了首次理赔时算错金额值得批评外，并无过错。 如果这位女士在投保时，真的不清楚“医学必要”原则和医疗机构的覆盖范围，说明为其办理投保的业务员没有尽到讲解责任，需要为这起纠纷背锅。  02.小腿受伤不能理赔，因患有高血压  震惊！保险公司为了拒赔什么理由都编得出来？ 今年1月，有一位孙师傅在《1818黄金眼》节目中投诉：一年多以前，他看了“首月付2元 保额600百万”的广告很心动，投保了众安保险的众安百万医疗险。此后孙师傅与医院打了三次交道，都被拒赔。 第一次，因支气管炎在普通门诊花费一千多。——没住院，不赔；第二次，在工地上被切割机割到腿部动脉，住院花费六千三百元。——没超1万，不赔；第三次，感冒引起哮喘，住院花费四千多。——被发现有慢性支气管炎和高血压病史，属于未经告知带病投保，不赔。


对于前两次的核赔结果，孙师傅是认可的，但第三次的理由终于让孙师傅怒了——五十几岁的人怎么可能没有高血压？如果这就不赔，那这个保险有什么意思呢，好像是挖个坑让我们跳。  纠纷核心 投保人对投保规则完全不了解  案件真相 医疗险属于健康险，投保时需要如实做健康告知，如果患有被健康问卷问到的疾病，必须进行告知，否则......真的很容易被拒赔。大数据时代，病史本就无所遁形，更何况保司核赔部门有一堆007呢，切莫存侥幸心理。


众安百万医疗健康告知问卷
案例中的孙师傅，倒不是故意要隐瞒病史，而是没有专业的经纪人为他服务，他不知道投保需要做健康告知，也完全不理解其含义，这才导致后续的误解与纠纷。 不仅如此，我还发现了一个隐藏的bug：节目中介绍孙师傅是工程队负责人，虽然没有明确说明孙师傅是哪方面的负责人，参不参与实际施工，但从孙师傅会在工地受到切割机伤害这点来推断，孙师傅很可能不符合可投保人的职业要求。




众安百万医疗对特殊职业的问询与限定
如果真是如此，即便没有既往症的事，保司也可以拒赔并解除合同。大部分百万医疗险，只承保1-4类职业，高风险职业人群需要特殊寻找可以承保的产品。 当投保人除了广告上“首月2元”等几个大字外，其他一概不知时，想不遭遇理赔纠纷，还真是......需要一些运气。

启示 通过这两个理赔纠纷，我们能获得三条启示：  1、保险需要有专人服务，足够专业的保险经纪人，可以把很多理赔纠纷的隐患扼杀在摇篮里。  想在网上随便投个保，就获得很好的体验感，几乎是不可能的。那些“首月2元”的保险，次月续费可就不仅是2元了，不仅保费月月扣，一年下来的支出并不比同类产品少，而且还没有一对一的专属顾问，来做必要的讲解与服务。 如果有一个专业且靠谱的保险经纪人，他会做到很多事情： （1）协助你做好健康告知。判断哪些问题需要告知，如何进行核保，怎么找到最好的核保结果，这些令人头大的问题，他都可以替你解决好。 （2）为你选对产品。选对产品，首先是产品要符合你的需求，比如你想去特需部就医，就要通过中端医疗来做保障。其次是确保你的情况符合投保规则，如果有既往症或从事特殊职业，需要在选择产品的阶段就做出正确决断。 （3）让你了解清楚保险的保障责任。每个产品都有优缺点，如果有人告诉你：“我家保险宇宙无敌，啥啥都能保，你就放心吧！”那么请你......快逃！真正专业又靠谱的经纪人，一定会给你讲清保险责任。比如百万医疗，虽然佣金只有几十块钱，他也会让你了解何为特殊门诊，何为与本次住院出于同一原因的门急诊，何为医学必须原则等等。投保时把保险买得明明白白，后续才不会有那么多的不理解。 做到以上三点，绝大部分的理赔纠纷都可以提前被消灭。  2、保险不是想买就能买，投保要趁早、趁健康。  案例二中的孙师傅问，五十几岁的人怎么可能没有高血压？是啊，年过半百，即便血压平稳，也难免有别种病史。当健康风险已经发生，再想通过投保商业保险去报销，通常为时已晚，轻则部分疾病不能再得到赔付，重则彻底失去拥有保障的机会。  3、百万医疗险是最省钱的保险，但未必是你最好的选择  百万医疗险的好处是它杠杆最高，即用最少的钱，覆盖最大的风险。 但“百万”医疗虽然听起来高大上，其实是最低端的商业医疗险。它的保费低，首先是由于理赔门槛高，个人花销超过1万元，才能开始报销1万以上的金额。其次，它只能覆盖二级及以上公立医院普通部，不能满足特需部、国际部的就医需求。 理论上，1万元是家庭能够承担的风险，我们要先解决家庭不能承担的风险，再解决不愿承担的风险。而公立医院普通部，也能满足绝大部分的基本就医需求。 但人性就是这样，虽然投保的时候，感觉百万医疗那么便宜，保额还那么高，真香！但到了理赔时，发现住院刚好花了1万块，保险一分不给报。做某些检查时，发现普通部排队排到怀疑人生，跑去特需部很快就做上了，然而保险却一分不给报。这个时候我们往往会捶胸顿足：啊，保险怎么是这样！上当了！ 比如案例一中的女士，如果她选择中端医疗产品，比如安盛智选住院，保费是会贵一些，但肯定能得到更好的理赔体验：义乳、乳房再造术、特需超声统统能报销；选择直付医院就医，住院无需带钱包，费用由保司直接和医院结算；如果后期发生抗癌外购药，同样可以报销。 医疗险是消费型保险，一年不住院，一年就“白花钱”，不少消费者不愿意在这个险种上多投入。同时销售医疗险的业绩很低，客户不喜欢，不少业务员也就懒得在这方面费口舌。但实际上，医疗险才是所有保障中的重中之重，真的值得将投保预算多倾斜过来一些。 百万医疗是最划算的保险，但它不是适合所有人的万能宝，投保之前，一定要明确自己的需求，找专业的经纪人了解好责任与规则。如果你身边有愿意花很多力气，去为你讲解、选购医疗险的经纪人，请好好珍惜他，他不是敬业，而是爱你啊。

结语 好事不出门，“坏事”传千里，保险行业尤其如此。 其实，合规的拒赔，并不是坏事。以引入陪审团机制的相互宝为例，参与分摊互助金的互助成员，对于那些不符合规则、不符合保险责任的理赔申请，并不会一边倒的支持理赔，因为每一笔赔付出去的钱，都会分摊到每一名成员的身上。


互助成员在社交平台上讨论陪审案件
保险公司的拒赔，其实也同理。健康险对投保人投保时的身体状况提出要求，是因为已经患病的人群，未来发生健康风险的概率更高，让他们与健康群体以同一费率，一起得到相同的保障，是对健康体投保人的不公平。 保险公司不是慈善机构，产品持续亏损，不是停售就是涨价。让我们以一款热销产品为例，来看看百万医疗条款中对保费上涨触发条件的约定：

某百万医疗条款对保费上涨的约定 当赔付率超过一定标准时，所有投保人要交的保费都会更多。如果保险公司给带病投保的客户给予赔付，给不符合保险责任的理赔申请予以通过，后果就是遵守条款约定的人凭白要掏更多的钱，甚至可能因产品停售而失去到期后的保障，这难道不是对他们的不公平吗？ 所以我们在面对保险拒赔的新闻时，真的可以别急着下结论，先多探究下真相，多想一下原因。 接着让我们用数据说话，来查一查保险业的成绩单吧：2020年，保险业赔付支出1.4万亿元，这已是保险行业连续第五年赔付支出超1万亿元了。与此同时，各家保司的理赔申请获赔率均超97%，平均理赔时效均在2天以内。
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国务院新闻办发布会片段
2021年，甘肃马拉松越野赛突发事故，造成21人死亡，保险迅速拿出了1000万的应急赔付资金；


西双版纳的野生象群突然一路“象”北，横行于集市村庄，造成680余万的经济损失，高额的赔偿工作自然少不了保险的分担； 据银保监数据，仅今年一季度，保险累计赔付支出又已达3951亿元。 保险事关国计民生，是灾难中的定海神针，是无数家庭的雪中之炭，然而这些事情注定无法引爆舆论博得关注。 在这个信息爆炸和碎片化的时代，面对那些拒赔的“坏事”，我们“太长不看”，我们简单粗暴，于是标题即真相，误解与偏见就这样被加深了。 保险不是骗人的，偏见才是真正的智商税。保险不是骗人的，但任何行业都难防一些骗子混迹其中。 这都1202年，别再抗拒保险了。重要的是，找专业的人，做专业的事。买好，买对，买个明明白白。


               
作者：薄荷情报局