购买百万医疗,你必须知道的九大问题

银鲜目江探

专注解决保险问题的智囊
百万医疗险
百万医疗险成为市场爆款的背后，是各界对医疗保险的热情，毕竟养老和医疗是所有地球村居民都高度关注的，也是最大的民生项目。
实际上，医疗保险是否保证续保、医院范围、药品目录、免赔额、赔付比例、门诊和住院责任、承保地域、等待期、增值服务等多个方面都对医疗保险价格及后续服务产生重大影响。
今天，智囊保将围绕消费者最困惑的九条百万医疗条款集中解读。



01

保证续保

保证续保，指原保险合同有效期满后，投保人在原有保险合同的基础上向保险公司提出续保申请，保险人根据投保人的申请和实际情况，可对原保险合同条件做适当修改而继续承保。
根据原保监会的规定，只有寿险公司和健康险公司可以经营带保证续保的长期健康保险。
1. 保证续保的三个层次
严格保证续保：和原有保单条件和费率相同，不需要重新体检核保，不管被保险人在前几年是否生过大病或者发生过意外残疾，如国内的很多定期寿险、终身寿险、终身年金保险、终身重疾险。但市面上除了国家力推的税优健康险以外，严格保证续保的商业医疗保险一款都没有。
保证续保资格，费率不保证：续保费率不会因被保险人个人身体健康状况而改变他的续保条件和续保价格，但续保的费率可能有所调整。
不保证续保：市面上其余绝大部分医疗保险都是不保证续保的产品，包括普通百万医疗保险和高端医疗保险，所有财险公司和大部分寿险公司及健康险公司开发的产品都属于此类。
保证续保条款对于医疗保险非常重要。
举个例子：
小王第一年购买医疗保险时候不幸得了癌症，保单结束时候还在治疗中。产品是否保证续保会出现两种情况。
如果买的是保证续保资格的产品，那只要他终身保额没有报销完，第二年还是可以按照原先约定的价格或者全部被保险人统一调整后的价格继续续保；
但如果不幸买的是不保证续保的产品，保险公司由于各种原因又停售了该产品，那么第二年他就再也买不到此类医疗保险了。



2. 医疗险产品的不同保证续保情况下价格差异
为什么绝大部分保险公司不敢开发长期保证续保的医疗保险呢？因为医疗保险的主要价格影响因素有两个：一是被保险人发病率，一般情况年龄越大发生率越高；二是医疗费用上涨率。
精算师比较好估算发病率，但医疗费用上涨率就很难估算和控制，这早在5年前就成了社会痛点之一。
不保证续保的医疗保险虽不尽如人意，但普通百万医疗的价格便宜，性价比高，高端医疗虽然价格贵（一般2-5万一年保费），但是含了各种高端服务，包括全国甚至全球顶级医院预约服务、付费不需要排队、由保险公司和医院后台结算、病人只需要签字即可走人。

02

医院范围

市场主要几类医疗产品对于“医院范围”的描述通常出现在保险条款的保险责任和释义部分。
1. 公立医院普通部。目前市场上“门诊、住院补充医疗保险”、“百万医疗险”的医院范围多为公立医院的普通部。
2. 公立医院普通部+特需医疗+外宾病房+干部病房。保障扩展至特需医疗，这类产品通常被定为“高端医疗”产品，价格也有较大幅度的上升。
3. 公立医院普通部+特需医疗+外宾病房+干部病房+特定医院。范围进一步拓展，将私立医院、昂贵医院包括进来，但这类“高端医疗”保险产品市场价格很高。
不同的“医院范围”，决定了医疗保险费用补偿的基本范围，因此，我们在看清不同医疗险的“医院范围”时，需要把握两个基本层次。首先医院分为公立医院、私立医院、昂贵医院；其次，医院内分为普通门诊部、特需医疗、外宾干部医疗。

03

医疗费用报销范围

首先我们需要搞清“自费医疗费用”、“自负医疗费用”和“分类自负部分医疗费用”，区分的关键在于“社会保障范围”。
以上三个概念围绕“社会基本医疗保险支付范围”展开。
“分类自负”是在进入社会医疗保险范围之前，由个人需要承担的“诊疗项目、人工器官及医用材料、药品等”；
“自负”医疗费用是在“社会医疗保险支付范围内”，起付线以上的个人承担部分；
“自费”医疗费用是“社会保险支付范围外”的费用。
在明确了三个基本概念之后，我们再看医疗保险条款中对于“费用范围”的描述。基本医疗保险包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准“三大目录”，医疗保险的费用范围条款也围绕这三个部分展开。这些描述通常出现在保险条款的保险责任和释义部分，我们主要以药品费用来说明。
1. 社保范围内费用。这类产品一般作为社会保险的基本补充，针对常见病的门诊、住院责任。保额通常不高，通常在10万至20万左右。
2. 社保范围外自费。目前在北京、上海等城市推出的“医保账户”可购买的医疗保险多为这种范围。特别针对社保范围外的自费部分，保额10-20万左右。
3. 不限社保范围。目前市场的“百万医疗险”基本也已经将治疗手段、用药拓展至不限社保范围。当然，“高端医疗”保险的“费用范围”也已经突破社保用药范围。
“费用范围”决定了医疗保险的具体覆盖范围。明确“费用范围”，在实际的理赔过程中，就能避免类似“同样购买医疗险，同样在三甲看同样病，为什么这个保险报销3万，那个保险报销10万”的问题。



04

免赔额

为避免“医疗费用滥用”，免赔额内被保险人需自付一定金额。常见免赔额分为“单次免赔额”和“年度免赔额”，即每次（或每年）需要自付的额度。
另外，免赔额分为“相对免赔额”和“绝对免赔额”，区分的关键在于“社会医疗保险报销部分”是否计入免赔额。
1. 绝对免赔额
免赔额不包括社会保险及公费医疗范围，这也是市面上流行的百万医疗保险免赔额规定。
例如，王先生在上海三甲公立医院进行一次治疗，共花费20000元，其中社会医疗保险花费5000元。如果医疗保险产品免赔额20000元。总申请赔付金额为20000-5000=15000元，小于免赔额20000元，本次保险公司不理赔，剩余待抵扣免赔额为20000-5000=5000元。
2. 相对免赔额
免赔额包括社会保险及公费医疗范围。
例如，王先生在上海的三甲公立医院进行一次治疗，共花费20000元，其中社会医疗保险花费5000元。如果医疗保险产品免赔额20000元。总申请赔付金额为20000-5000=15000元，小于免赔额20000元。本次保险公司不理赔，剩余待抵扣免赔额为20000-15000-5000=0元。

05

赔付比例

赔付比例主要指在总申请赔付金额扣除免赔额基础上的保险公司的负担比例，其目的通常也是为了防止“医疗费用滥用”的现象。赔付比例比例通常在条款的保险责任部分。这和大家熟知的车险、社保医疗保险里面的赔付比例一样道理。
1. 赔付比例通常区分有无社保
一般有社保及公费医疗的赔付比例为100%，没有社保及公费医疗的赔付比例为70%-90%不等。
2. 特定医疗保障计划的不同赔付比例
由于赔付比例高，保费也会上升。保险公司通常会根据不同的计划，制定多种赔付水平，常出现在定制性更强的“高端医疗”保障方案中。

06

门诊责任和住院责任

医疗保险责任通常包括“门诊责任”和“住院责任”。依据具体的责任不同，主要有以下几类责任：
1. 普通门诊责任
主要指一些常见病的门诊责任。普通病门诊发生频率较高，单次赔付金额较低，且一般社保范围基本可以覆盖，因此，保险产品中针对普通门诊的责任较少。
2. 特殊病门诊责任
“百万医疗”针对一些特殊疾病的门诊进行赔付，这些门诊发生的频率较低，且门诊治疗手段如透析、门诊手术等的费用较高。
3. 住院责任覆盖的范围较广
如果产品名称中写“住院医疗保险”几个字，那产品一般都只包括住院医疗保险。需要仔细阅读条款的描述。一般的“百万医疗”、“高端医疗”的住院保障范围不同，差异较大。



07

承保范围

医疗险承保范围主要指就医的地域范围，这些区域类别会在条款的保险责任和释义明确说明。
因为不同国家医疗费用水平差距非常大，保险公司针对不同地区的保险价格差异很大。因此，作为消费者，必须清楚自己的医疗保险承保范围，范围以外就医的发票不予报销。
有意思的是，其他寿险产品并无此限制，比如国内购买意外险，赴美旅游期间发生意外达理赔标准时，国内公司也必须理赔。
1. 中国大陆地区。市面上流行的“补充医疗”、“百万医疗”的服务地区通常限定在中国大陆地区。
例：某产品条款7.6 医院指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院的普通部（不包含其中的特需医疗、外宾医疗、干部病房），不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。
2. 大中华地区。部分“高端医疗”保险将服务地域拓展至大陆地区之外，包括港澳台地区。
例：某产品条款2.4 保险区域本合同的保险区域为下列区域之一：（1）中国境内；（2）大中华（包括中国境内、香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区）。保险区域根据您和我们约定的保障计划确定，并在保险单上载明。我们仅对于被保险人在保险单上载明的保险区域内发生的符合本合同约定的医疗费用承担保险责任。
3. 全球范围。“高端医疗”保险通常会包括“全球除美国计划”、“全球计划”。这两类计划中还会包括一些飞机票，住宿的补偿。欧美医疗费用非常昂贵，因此这两类计划的保额也很高，通常达到1600万-2000万人民币，当然保费也不便宜。所谓“在欧美国家，没有保险寸步难行”就是这个道理，医疗保险就是刚需。
例：某产品条款2.4 保险区域本合同的保险区域为下列区域之一：（1）亚洲；（2）全球除美国；（3）全球。保险区域根据您和我们约定的保障计划确定，并在保险单上载明。我们仅对于被保险人在保险单上载明的保险区域内发生的符合本合同约定的医疗费用承担保险责任。

08

等待期

“等待期”是保险公司为了防止带病投保等情况出现，在保险合同生效的首年，设置一段时间，在这段期间内意外导致的医疗责任可以赔，其他责任保险公司不承担责任。医疗保险等待期一般为30天。
把握“等待期”主要有以下几个要素：
(1) 等待期天数；(2) 等待期内责任延续至等待期后如何处理；(3) 续保一般没有等待期。

09

增值服务

通常，增值服务不会写在保险条款中，而是载明在保单或与投保人另行签订协议。
1. 直接支付服务
被保险人无需现场支付（除自付部分），签字确认即可，由保险公司和医院根据确认的就医情况、保险公司直接支付给医院。因此就医就很顺畅，就医带好路费即可，不用排队付费。
2. 绿色通道就医
主要包括安排指定的专家为客户进行门诊诊治服务、安排客户入住指定专家的病房、安排指定的专家为客户进行手术。通常在这些顶级三甲医院预约好直接就医，也不用排队。
3. 紧急救援服务
有些产品中还包括承保范围内的紧急救援保险责任。



最后，除了“除外责任”条款，其余重要条款都已经解读完毕。除外责任就是保险公司不赔的责任描述，各家公司差异不是非常大，因此不做解读。





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作者：智囊保