女子投保十份重疾险后患癌,因为这个举动被拒赔!

幸福341

保险人向10家公司投保600多万重疾保险，7个月后确诊癌症，向保险公司理赔，却被解除合同；是保险公司耍无赖，还是另有隐情？今天就将关注与保险有关的案例。

艾雨是一位癌症患者，2019年4月，她被医院诊断为甲状腺乳头状癌，人生陷入了低谷。她不仅要面临高额的医药费，也为每况愈下的身体深深担忧。好在数月前,她给自己购买了600多万元的人身重大疾病保险，理赔金能够缓解疾病带来的经济压力。然而当她向保险公司提出了重大疾病保险索赔申请时，却被保险公司拒绝了，并且还解除了保险合同。为何保险公司会拒绝赔付，解除合同？是保险公司耍无赖，还是另有隐情？这得从艾雨购买重疾保险说起。2018年9月，艾雨以自己为被保险人向某人寿保险公司及其四川分公司申请投保某一款人身重大疾病保险。保险工作人员告诉艾雨，艾雨的这份保单的基本保险金额为850000元，交费年限20年，保险费27540元，保险期间为终身。当天，艾雨与保险公司签署了《人身保险投保书》，投保书中“财务和其他告知事项”一栏第4项：您是否已购买或正在向其他保险公司申请购买人身保险合同？”对该询问内容，艾雨的回答为“否”。2019年4月，艾雨被诊断为甲状腺乳头状癌。一个月后，她向某人寿公司及其四川分公司提出了索赔申请。谁知保险工作人员却表示，艾雨在投保时没有如实告知保险公司，她已在多家保险公司投保的事实，于是，保险公司决定解除双方的保险合同。经查，在2017年至2018年期间，艾雨还向其他八家保险公司投保了十份重大疾病保险，保险金额累计6440000元。这十份投保单上针对投保人是否已购买或正在申请人身险保险合同的告知事项，其中九份保单艾雨均回答为“否”。随着调查的深入，艾雨的身份也被揭开。2001年至2002年期间，艾雨在太平洋保险公司从事理赔员工作。2017年3月13日至2019年3月12日期间，艾雨代理某保险公司四川分公司推销保险产品。艾雨大学攻读专业为医学相关专业。2019年6月，某人寿保险公司及其四川分公司出具理赔结论告知书，以投保人投保时未如实告知向多家保险公司投保的事实影响其承保决定为由解除保险合同。2019年8月，艾雨提起了对某人寿保险公司及其四川分公司的诉讼，认为投保人未告知在其他保险公司投保人身保险，并不足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费。请求法院确认被告单方解除保险合同的通知无效。一审法院判决驳回艾雨的全部诉讼请求。一审法院认为，本案应重点考察投保人未如实告知的事项，是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费。原告的行为违背了重疾险损失补偿保险的性质和价值初衷。重疾险本质上是一种收入损失补偿保险，而并非让患者及家庭因病致富。而原告利用各保险公司设置的免体检限额规则,明显违背了重疾险保险产品的设计初衷。一审判决后，艾雨不服，提起上诉。二审就艾雨的主观故意，以及告知事项是否达到影响保险公司决定是否承保和提高保费的客观标准，进行了考察。从主观方面看，以艾雨的专业能力，有能力挑选规模、产品和价格都较优的一家或几家公司投保，而事实上艾雨却分别选择近十家保险公司投保，其投保的重疾险保额都在保险公司的免体检额度内，足以说明艾雨有利用保险公司承保规则规避调查、体检之嫌。从投保动机来看，艾雨在2018年8月至2019年1月期间向多家公司密集投保重疾险，累计保额高达600余万元，对各公司询问的同业投保情况，大都未如实告知，其投保动机存疑。艾雨未履行如实告知义务存在主观故意。从客观方面看，保险合同为射幸合同，根据保险行业的实际情况，投保人是否已经参加其他人身保险的情况，是保险人正确认定承保风险，决定是否承保和如何确定承保保险费率的重要依据。因此，艾雨未如实告知在其他保险公司投保的事实，对保险公司决定是否承保或提高保费有影响。基于上述理由，二审维持了一审判决。
【文中人物系化名】

解读嘉宾


成都高新区法院民事审判第三庭

副庭长 张薇



员额法官 黄穗

01 什么是射幸合同？

现实生活中，人们基于或经济或益智或娱乐的目的，经常会对一些偶然性事件的结果进行押注交易，如打赌、期指买卖、保证等。人们把主观上具有猜测性和客观上具不确定性的事项称为机会性事项，参与这类事项的活动即为赌博或试运气活动。作为保险合同，其射幸性是指保险人并不必然履行赔付义务，是建立在事件发生的不确定性基础上。

02 对于向其他多家保险公司投保这样的非健康告知事项未如实告知的后果，若保险公司没有提供明确的规则，法院该如何来判定保险公司是否达到了有权解除合同的程度？

可以从重疾险的本质、行业惯例、保险的最大诚信原则等角度去考察是否达到了可以让保险公司有权解除合同的程度。

第一，就重疾险的本质来看，重疾险产品是一种收入损失补偿保险，本质是防止更多家庭因病致贫，并非让患者及家庭因病致富。

第二，从行业惯例来看，连续多家投保的情况一般存在很高的逆选择风险，因此会从严处理，在财务审核方面，会加大契调力度（包括投保目的、健康状况、财务状况、工作环境、习惯嗜好、社会关系等），并核实累计风险保额是否达到公司高额保单或特殊风险保单标准，在健康核保方面也会视投保人累计投保的额度，从严审查，包括启动健康体检。若投保人如实告知多份投保情况，会导致保险公司提出提高保费或/和增加核保体检的要求。

第三，原告未如实告知多份投保的行为已违背保险的最大诚信原则。保险合同作为转移风险的手段，是通过风险的大小和性质来决定保险人是否承保以及费率的高低、责任的范围等。而保险标的繁多复杂，保险人对保险标的的危险程度通常无法全面了解，而投保人往往知晓其全貌。因此，基于平衡保险人和投保人利益的需要，为了精确地进行风险厘定，投保人在投保时须对保险标的或被保险人的真实状况向保险人履行如实告知义务。有的投保人在投保前已经发生保险事故，或即将发生保险事故，或已经确定必将发生保险事故，如果保险人对此类风险支付保险金，则会让投保群体利益蒙受损失，其结果是保险人根据大数法则设计的保险产品将失去存在的基础。从根本上违背了保险制度的初衷和价值。

03 购买多家保险，在有的保险公司如实告知，在有的保险公司并未如实告知，未如实告知的会对已如实告知的带来哪些影响？

只要是不同的独立无关联的保险合同，合同相对方仅针对该份合同约定的权利义务承担责任。投保人在已经履行了如实告知义务的保险合同，如果不存在其他违约事项，在保险事故发生时，是有权请求保险公司支付保险金的。而未对保险公司履行如实告知义务的，则保险公司有权解除合同。

04 向多家保险公司投保与保险事故的发生之间的因果关系是否对案件的审判有影响？

如果仅考量未告知的事实与保险事故之间发生的直接因果关系，是可能不能规制如本案的不合理现象发生的。法院并未从艾雨向多家保险公司投保与保险事故的发生之间的因果关系进行认定，而是从保险的本质、行业惯例、保险的最大诚信原则等角度去综合考察本案的不实告知情形是否已经达到了影响保险人就投保人的要约作出承诺的决定，也即未告知事项与保险人风险评估之间的关系。

05 保险公司单方解除合同，投保人已交的保费是否应当返还？

按照法律规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

06 健康告知前，是否必须要做体检？

首先要看你所购买的保险产品的要求，现在市场上很多保险产品都要求到达一定年龄或者在部分职业在购买保险时提供体检报告。如果没有这样的要求，就根据自己知道的情况进行如实陈述即可。

07 通过互联网线上投保有哪些注意事项？

近年来创新出了互联网保险新型保险业态，围绕销售、理赔、咨询、维权等方面的诸多问题也很多。多数保险公司采用单一的智能核保系统对投保人异常状况进行核保，由于投保人无法获取专业的咨询指引，难以判断哪些事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，而部分保险公司设置的咨询渠道也仅为客服电话，对其咨询的专业性及效力均无确定性保障，很容易导致在保险事故发生时，投保人因未履行如实告知义务无法获赔。因此，作为消费者要做到的就是如实告知，如果自己在回答时存在疑惑，那么就联系保险公司客服或者保险公司提供的咨询渠道进行咨询。







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作者：998法治大讲堂