195元的北京普惠健康保,和百万医疗有什么区别

123456865

7月26日，北京社保参保人员专属的“北京普惠健康保”正式发布。

这款一年只需195元，不论年龄、户籍、职业、健康情况，均可投保的医疗险，是否值得投保？和百万医疗保险有哪些区别？

所有这些你想了解的问题，都在这里可以找到答案。

什么是“北京普惠健康保”



“北京普惠健康保”是由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，银保监会北京监管局监督，由中国人民保险等五家保险公司共同设计开发的一款城市定制型商业补充医疗保险方案。

不限年龄、户籍、职业以及健康情况，只要是北京医保在保，均可参保。



“北京普惠健康保”投保模式

“北京普惠健康保”采用共保模式，由中国人保、中国人寿做为主承保单位，泰康保险、太平洋保险、平安保险做为共同承保单位承保。



北京医保参保人可以通过“北京普惠健康保”公众号、微信、支付宝等线上渠道，或通过共保保险公司以及保险经纪公司为本人或有北京医保的直系亲属投保。

参保日期：2021年7月26日至2021年9月30日

保障日期：2022年1月1日至2022年12月31日

增值服务日期：2022年10月1日至2022年12月31日

“北京普惠健康保”保障内容



“北京普惠健康保”主要包含三部分的保障内容，分别是：

医保内责任

医保外责任

特药责任

医保内责任

在保险期间内，被保险人在中国大陆境内医保定点医疗机构普通部诊断并接受门诊、住院或其他保险合同约定的治疗、检查，对于该被保险人因此在指定医疗机构内支出的必需且合理的、符合当地基本医疗保险范围内的医疗费用，保险人按照合同约定给付保险金。

医保内责任限额100万，免赔额为北京市当年大病医疗保险起付标准（以2020年为例，城镇职工为3.95万，城乡居民为3.04万），报销比例非既往症人群报销80%，特定既往症人群报销40%。

医保外责任

在保险期间内，被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院普通部诊断并接受住院或其他保险合同约定的治疗、检查，对于该被保险人因此在指定医疗机构内支出的必需且合理的、当地基本医疗保险范围外的医疗费用，保险人按照合同约定给付保险金。

医保外责任限额100万，年度免赔额非既往症人群两万元，特定既往症人群四万元，报销比例非既往症人群报销70%，特定既往症人群报销35%。

单一药品每年赔付限额为30万元，单一植体或耗材每年赔付限额为10万元。

特药责任

保险期间内，被保险人在本保险合同约定的等待期后经指定医疗机构的专科医生诊断并开具处方，在保险合同约定的指定医疗机构、药店购买和使用保险合同约定的特定药品，对于该被保险人因此在指定医疗机构、药店支出的必需且合理的该特定药品费用，保险人按照本保险合同的约定给付保险金。

25种国内特药每年限额50万，75种国外特药每年限额50万，合计限额100万。

国外特药仅限在海南自贸区特定医疗机构或药店购买。

特药免赔额，非既往症人群为两万元，特定既往症人群为四万元，报销比例非既往症人群为60%，特定既往症人群为30%。

特药费用报销需要注意几个前提要素：

必须在指定医疗机构、药房购药

必须符合药品适应症范围、用法和用量

符合慈善援助用药的，应当按照慈善机构援助方案执行

增值服务

包括出院后5次复查陪诊或上门护理服务。

哪些是既往症人群

“北京普惠健康保”对参保人员区分为“健康人群”和“特定既往症人群”，适用不同的免赔额和报销比例。

其中特定既往症包括：

恶性肿瘤

包括白血病、淋巴瘤及原位癌

肝肾疾病

肾功能不全：包括慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭

肝功能不全：包括慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝衰竭

心脑血管及糖脂代谢疾病

心脏类疾病：包括冠心病、心肌梗塞、心脏破裂、心脏卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭

脑血管疾病：包括脑栓塞、脑梗塞、脑出血、脑卒中

高血压：高血压III级

糖尿病：I型糖尿病、II型糖尿病、糖尿病伴并发症

肺部疾病：

慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭

其他疾病：

系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎

和百万医疗保险的区别

和众多其他城市定制型普惠保险一样，不限年龄、不限职业、不限健康情况、普惠价格，是“北京普惠健康保”和百万医疗保险的最大区别。

免健康告知，全民可保，使诸多因为健康原因或者年龄原因被商业医疗保险拒之门外的北京医保参保人员也可以有一份保障。

不论年龄，统一每年195元的价格，使经济困难的老年群体也能承担得起。

但是，和百万医疗保险相比，“北京普惠健康保”也有明显的不足之处，包括：

保障范围不如百万医疗

免赔额更高

报销比例不如百万医疗

保障范围不如百万医疗

社保目录内，“北京普惠健康保”的保障在两方面比普通百万医疗保险略有优势：

对医疗机构限制更少：百万医疗保险通常要求是二级及以上公立医院，而北京普惠健康保只限制医保定点医疗机构。

包含普通门诊保障

但在社保外的自费费用方面，“北京普惠健康保”远不及百万医疗保险。

百万医疗保险可以报销特殊门诊（如门诊放化疗、门诊手术、门诊肾透析等）中的社保外费用，而北京普惠健康保社保外费用仅限住院。

免赔额更高

百万医疗的年度免赔额通常为1万元（如果是恶性肿瘤或者重大疾病住院，部分产品没有免赔额）。

而“北京普惠健康保”不仅免赔额更高，而且三项不同保障责任（医保内责任、医保外责任和特药责任）的免赔额不共享，需要单独计算

医保内责任：北京大病医疗起付线

医保外责任：健康人群2万元，特定既往症人群4万元

特药责任：健康人群2万元，特定既往症人群4万元

报销比例不如百万医疗

“北京普惠健康保”对参保人员按照“健康人群”和“特定既往症人群”进行区分，对于“健康人群”报销比例为60%-80%，而“既往症人群”报销比例仅30%-40%，百万医疗报销比例为100%。

同时，“北京普惠健康保”要求必须先经北京医保结算才能报销，如果没有走医保结算，则无法报销，而百万医疗如果未经医保报销，也可以报销一部分费用（通常报销比例为60%）

报销案例



以Y先生为例，假如罹患肺癌，在三甲医院治疗后选择国内特药进行进一步治疗，总医疗费用125.16万（治疗费用85.2万，特药费用39.96万），其中医保及大病保险基金报销50.86万，个人支付了74.3万元。



“北京普惠健康保”最终报销44.45万元（医保内报销9.28万，医保外报销12.39万，特药报销22.78万），个人最终仍需要承担29.85万元。

而如果Y先生选择的是一份包含院外自购药保障的百万医疗保险，由于肺癌属于重大疾病，目前主流的百万医疗针对重大疾病（或癌症）都没有免赔额，最终可以报销的金额为74.3万，全额报销，个人不需要承担费用。

结语

“北京普惠健康保”，为无法购买百万医疗的北京医保参保人员提供了一个增加保障的机会，建议所有无法买百万医疗的朋友都入手一份。

但如果能买普通商业医疗保险或者已经买了百万医疗等普通商业医疗保险的朋友，不建议降级换成包括“北京普惠健康保”在内的惠民保险。


               
作者：菜园保典