保险人视角深度评析:集采新政下,百万医疗能重获“新生”吗?

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2026日更第60篇



2026年4月22日上海医保局12号文出台，我之前发过解读，原研药价高药不再一刀切，患者有了选择的自由，那百万医疗能否重获新生呢？

因为大家也知道，市场上关于百万医疗被政策 “背刺” 的论调不绝于耳。核心原因就是：集采常态化落地、DRG/DIP 医保控费全面推进，把普通住院的自费支出压得极低。传统百万医疗常常跨不过理赔门槛，渐渐被贴上 “鸡肋” 标签，行业内外的质疑声，一直没有停过。

那么此次上海医保支付协同新规出台，能不能让百万医疗迎来一次真正的 “新生”？站在专业保险人的视角判断：其实很难。

绕来绕去，始终过不了保险理赔最核心的一条红线 ——合理且必要。

新规充分尊重患者的用药自由，你可以坚持用原研药、用高价非中选药，没人会强制干预。但从医学和理赔逻辑来看，多数高价药只是个人用药习惯、品牌偏好、心理安全感的选择，并非临床没有平价集采药可以替代的刚需。

既然有通过一致性评价、疗效相当的集采药可以正常治疗，单纯自选高价药产生的差价、以及新规上浮的个人自负部分，本质属于消费升级，并不符合保险 “合理且必要” 的赔付原则，自然很难获得理赔兜底。

但我们也客观看待：百万医疗绝非可有可无，它的底层保障价值一直都在。

它稳稳覆盖着疾病、意外导致的住院院内全部费用；包含恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植抗排异等视同住院的专项治疗；同时把门诊手术、住院前后门急诊都纳入保障范围，保障框架依然完整扎实。

很多人觉得百万医疗 “常年用不上、形同虚设”，真正的根源，其实不是集采也不是医保新规，而是一万或者5000块的绝对免赔额。

很多人不理解，为什么百万医疗非要设免赔额？

其实背后有三层底层逻辑：

第一，过滤小额理赔。肺炎、开痔疮等住院、常规小手术这类几千元的小额开销，本就是家庭可以自行承担的日常支出，没必要走保险理赔，避免小题大做、过度占用理赔资源。

第二，压低保费门槛。如果取消免赔、大小费用都赔，理赔率会大幅飙升，保费必然翻倍上涨，普通老百姓就买不起、也不愿配置了。设置免赔，就是用自担小风险，换极低保费、超高保额。

第三，道德风险管控。没有免赔额，容易出现小病大治、过度检查、随意选高价药的乱象，浪费医保和商业保险资源。5千1万的免赔能倒逼大家理性就医、合理用药，守住保障的公平性和可持续性。

日常小病、常规微创手术，自付费用大多达不到免赔门槛，自然没法理赔；只要遇上重大疾病、复杂手术、重症救治这类大额医疗开支时，百万医疗就会真正挺身而出，守住家庭大额医疗风险的底线。


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作者：微信文章