意外险成“摇钱树”?2人4年索赔52次,28万住院津贴沦为敛财工具

贺老师

近期，业内曝光了一起住院津贴诈骗案：2017年至2020年期间，两名骗保嫌疑人累计索赔52次。其中一人因意外伤害住院共计845天，获得29次赔偿，赔付金额达200716.9元；另一人住院共计434天，获得23次赔偿，赔付金额86000元。四年间，两人累计获赔52次，总金额超28万元，且至今仍有相关赔案持续发生。

而且这并非个案，2024年6月18日《江苏法治报》曾报道，江苏省徐州市铜山区人民法院审结一起特大住院津贴诈骗案，被告人张某利用自身保险从业经验，勾结多人通过批量投保意外险、谎称受伤住院的方式，4年间骗取多家保险公司意外险住院津贴，涉案金额超220万元。

2024年，该案经徐州市铜山区人民法院审理查明，法院最终判处张某有期徒刑六年，并处罚金8万元，退缴的20.2万元违法所得予以没收，上缴国库。



图源徐州人民法院官网截图

为什么意外险的住院津贴会成为骗保的“摇钱树”？

01
产品特性存在天然可乘之机

意外险的住院津贴核心是“按天给付、定额赔付”，与医疗费用报销类保险不同，其理赔无需提供详细的医疗费用清单，仅需提供住院病历、出院小结等基础材料即可申请赔付，审核重点在于“是否住院”，而非“治疗花费多少”“病情严重程度”。骗保分子只需伪造住院记录、编造受伤理由，无需实际支付高额医疗费用，就能按天数领取津贴。

02
行业监管存在漏洞

一方面，保险公司之间的数据未实现全面共享，属于“各自为战”状态。骗保分子在多家保险公司分别投保意外险，重复申请住院津贴，而保险公司难以快速核查投保人的跨公司投保记录、理赔记录，无法及时发现“同一人短期内多次住院、多公司理赔”的异常情况。

另一方面，部分保险公司为抢占市场份额，简化核保、理赔流程，对住院病历的真实性核查流于形式，难以识别“空挂床”“伪造病历”等虚假住院行为，给骗保分子留下了大量操作空间。

03
骗保成本低、风险小

一是虚假住院的成本低，部分医院、诊所为创收，愿意配合骗保分子伪造住院记录、病历，仅收取少量“服务费”，无需骗保分子承担实际治疗费用；

二是查处难度大，骗保行为多为“小额多次”，单份理赔金额不高，保险公司往往因核查成本高于理赔金额，无法投入过多人力物力核查，导致大量小额骗保行为未被发现。

此外，部分骗保分子被查处后，多以“不知情”“被诱导”为由辩解，且部分案件因涉案人员分散、证据收集困难，难以对所有参与者进行严厉处罚，难以形成有效震慑，导致骗保行为屡禁不止。

04
部分群体认知偏差，易被诱导参与骗保

骗保分子往往瞄准中老年群体、无固定职业者等群体，这类群体对保险条款了解不深入，容易被“低成本高回报”“不花钱就能领津贴”等话术诱导。如上述徐州案例中，张某就通过亲戚、朋友介绍，拉拢20余人参与骗保，这些参与者大多不清楚虚假理赔的违法性，误以为“只是走个流程、领点补贴”，在骗保分子的指导下配合完成投保、住院、理赔等环节，成为骗保链条的一部分。

意外险的住院津贴本是保险公司为应对被保险人意外住院风险、减轻经济负担而设立的保障举措，却成为不法分子的“生财之道”。

在此必须明确：骗保从来都不是“无风险的捷径”，而是明确的违法行为。

根据《中华人民共和国刑法》第一百九十八条规定，进行保险诈骗活动，数额较大的，将面临有期徒刑、拘役、罚金等刑事处罚，违法所得也会被依法没收，正如徐州张某案、南通特大骗保案所示，无论涉案金额大小、参与角色轻重，只要参与骗保，终将受到法律的严厉制裁，所谓“不知情”“被诱导”，都不能成为违法免责的理由。

同时，骗保行为不仅会导致保险公司遭受经济损失，还会推高保险产品的费率，提高承保门槛，最终损害的是所有诚信投保人的合法权益——每一笔虚假理赔，都在稀释保险的保障价值，让真正需要意外保障的人面临保费上涨、理赔难度加大的困境。

总之，诚信是保险行业的生命线，切勿因一时贪念，触碰法律红线、葬送个人信誉，唯有人人坚守诚信，主动抵制骗保行为，才能让保险行业健康发展，真正为我们每个人的生活保驾护航。



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