女子购买”百万医疗“后,保险公司以带病投保拒赔?法院:无关疾病不能成为拒赔借口!

忆困血馆闻 · 发表于 3 天前

河南省柘城县人民法院民事判决书(2025)豫1424民初7148号
01.当事人信息

原告：杜某，女,1965年11月6日出生，汉族，住河南省民权县程庄镇陈集村，身份证号XXX。委托诉讼代理人：李某洁，河南圣某律师事务所律师。被告：中国平安某有限公司河南分公司，住河南省自贸试验区郑州片区(郑某)详盛街，统一社会信用代码914100xxxxxxxxxxxx。负责人：陈某甲，该公司总经理。委托诉讼代理人：胡某江、杨某，北京某科(商丘)律师事务所律师。被告：中国平安某有限公司柘城支公司，住河南省柘城县，统一社会信用代码914114xxxxxxxxxxxx。负责人：朱某，该公司经理。
02.案件审理经过

原告杜某诉被告中国平安某有限公司河南分公司(以下简称平安某)、中国平安某有限公司柘城支公司(以下简称平安某公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2025年9月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。庭审中，原告杜某撤回对被告平安某公司的起诉，本院予以准许。原告杜某的委托诉讼代理人李佳洁，某公司的委托诉讼代理人胡某江、杨某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
03.原告诉称

原告杜某向本院提出诉讼请求：1.判令两被告向原告给付130503.07元保险金(庭审中变更为123503.07元);2.判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：2024年7月13日，原告儿子卓某与平安某公司的业务员陈某乙互加微信，卓某在陈某乙的介绍下，在2024年7月17日为其母亲即原告杜某购买一份人身保险即平安悦享逸家·百万医疗险(0免赔)。平安某公司业务员陈某乙介绍该保险的投保人与被保险人均为原告杜某，保险人为平安某及平安某公司，保险期限为2024年7月18日至2025年7月17日，保险费为2295.2元。保险人的保险责任分别为平安产险医疗保险(E款)项下的质子重离子医疗保险责任、一般医疗费用保险责任、特定疾病医疗费用保险责任和平安产险附加特定药品费用医疗保险(B款)境内上市特定药品费用。保险人就一般医疗费用保险责任作出特别约定：符合保险责任的医疗费用金额累计0-10000元的部分，赔付比例为30%;符合保险责任的医疗费用金额累计10001元-3000000元的部分，赔付比例为100%。2024年9月26日，原告被河南省某医院诊断为左乳乳腺癌，窦性心律不齐。后经过河南省某医院及联勤保障部队第九八八医院进行了化疗、靶向治疗及手术。故自2024年9月26日至2025年7月31日，原告在扣除医保、军属补贴后共计花费了130503.07元医疗费。原告在保险期间内发生了承保范围的医疗费，被告应当按照保险条款予以承保而非拒赔。原告多次向被告沟通未果，诉至贵院，望贵院在查明案情的基础上依法支持原告诉请。
04.被告辩称

被告平安某辩称,1、结合现有病历和原告的自认，可以看出原告在明知自己患有冠心病等其他多种疾病的情况下，故意隐瞒冠心病等病史，为获得医疗费报销而进行带病投保，是典型的未尽告知义务的带病投保。2、根据《中华人民共和国保险法》及相关司法解释的规定，原告在投保前未尽到如实告知义务，刻意隐瞒病情带病投保，属于保险免责事项，我公司不应赔偿。3、原告的未报销医疗费数额的确定方式为：应在扣除社保和其他商业保险已报销部分和院外用药部分后，再扣除绝对免赔额，按照保险合同约定的比例进行确定。4、我公司不承担诉讼费等间接损失。
05.审理查明

经审理查明,2024年7月13日，原告儿子卓某与平安某公司的业务员陈某乙互加微信，卓某在陈某乙的介绍下，在2024年7月17日为其母亲即原告杜某购买一份人身保险即平安悦享逸家·百万医疗险(0免赔)。投保人与被保险人均为原告杜某，保险人为平安某，保险期限为2024年7月18日至2025年7月17日，保险费为2295.2元;方案名称：方案一0免赔率;购买份数：1;

险种及保险责任平安产险医疗保险(E款)质子重离子医疗保险责任每人/份保额：600万元;免赔及责任说明：等待期(天)：30;每年累计绝对免赔额(元)：0;每次事故赔付比例(%)：100.0%;责任描述：被保险人自保险期间开始且30天等待期满后(续保者自续保生效后)，经释义医院初次确诊罹患恶性肿瘤，在上海某医院暨某大学附属肿瘤医院质子重离子中心接受质子重离子放射治疗的，对于其实际支出的合理且必要的质子重离子医疗费用，保险人按照保险合同约定承担给付质子重离子医疗费用的保险责任，最高不超过质子重离子医疗费用保险金额。一般医疗费用保险责任每人/份保额：300万元;免赔及责任说明：等待期(天)：30;累计赔付金额0元(含)-10000元(含)的部分，赔付比例为30.0%，累计赔付金额10001(含)-300万元(含)的部分，赔付比例为100.0%，责任描述：被保险人因遭受意外伤害事故或自保险期间开始且30天等待期满后(续保者自续保生效后)，因疾病必须在符合本保险合同释义的医院接受治疗的，对于其实际支出的必要且合理的各项医疗费用，保险人按照保险合同约定扣除免赔额后按合同中约定的赔付比例承担一般医疗费用保险责任，最高不超过一般医疗费用保险金额。特定疾病医疗费用保险责任每人/份保额：300万元;免赔及责任说明：等待期(天)：30;每年累计绝对免赔额(元)：0;每次事故赔付比例(%)：100.0%;责任描述：被保险人自保险期间开始且30天等待期满后(续保者自续保生效后)，经释义医院初次确诊罹患本保险合同释义规定并在合同中载明的特定疾病(无论一种或多种)，保险人依照保险合同约定承担给付特定疾病医疗费用的保险责任，最高不超过特定疾病医疗费用保险金额。平安产险附加特定药品费用医疗保险(B款)境内上市特定药品费用每人/份保额：600万元;免赔及责任说明：免赔额：0;等待期(天)：30;每次事故赔付比例(%)：100.0%;责任描述：被保险人自保险期间开始且30天等待期满后(续保者自续保生效后)，经合同释义约定的医院或指定医院的专科医生初次确诊罹患本保险合同约定的特定疾病(无论一种或多种)，对于治疗该疾病发生的必需且合理的特定药品费用，保险人按承担境内上市特定药品费用保险责任。2024年9月26日，原告杜某被河南省某医院诊断为左乳乳腺癌，窦性心律不齐。后经过河南省某医院及联勤保障部队第九八八医院进行了化疗、靶向治疗及手术。自2024年9月26日至2025年7月17日，原告在扣除医保等，产生的医疗费为：

共计124485.17元。原告认为其所患病症符合保险理赔条件，向被告平安某申请理赔，被告平安某拒绝理赔。为此，原告诉讼来院。上述事实有原告与被告平安某的陈述及原告提交的保险单、住院病历、医疗费票据、原告儿子卓某与被告业务员陈某乙的微信聊天记录截屏及录屏光盘、2022年6月26日原告在某的体检报告;被告平安某提交的投保人实名投保的回溯视频在卷佐证。
06.本院认为

本院认为，本案中，原告在被告平安某投保了平安产险医疗保险(E款)、平安产险附加特定药品费用医疗保险(B款)，因此，原告与被告平安某之间建立了保险合同关系，依法应受法律保护。原告在保险期限内因病住院治疗，经诊断为左乳乳腺癌、窦性心律不齐。原告所患疾病，符合涉案保险合同的理赔条件;原告共计花费医疗费124485.17元，按照保险合同的约定10000元内赔偿30%,10001元至300万元间赔偿100%，那么，原告应当得到的保险理赔金为117485.17元(124485.17-7000);因此，原告请求被告平安某支付保险理赔金117485.17元，本院予以支持。被告平安某辩称，原告在投保时故意隐瞒冠心病等病史，是典型的未尽告知义务的带病投保，属于保险免责事项。一是据双方提交的证据不能证明原告在投保前患有冠心病;二是原告在本案中经诊断为左乳乳腺癌，系初诊;没有证据证明原告所患的左乳乳腺癌与被告平安某所辩的故意隐瞒冠心病等病史有什么关联。因此，对被告平安某的辩解意见，本院不予支持。原告自愿撤回对被告平安某公司的起诉，是原告对自己诉讼权利的处分，本院予以准许。
07.判决结果

据此，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百四十七条之规定，判决如下：一、被告中国平安某有限公司河南分公司于本判决生效后十日内支付原告杜某保险理赔金117485.17元;二、驳回原告杜某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1455元(已减半收取)，由原告杜某负担100元，被告中国平安某有限公司河南分公司负担1355元。
08.上诉说明

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状六份，并不迟于上诉期满之日起七日内，向本院足额直接交纳上诉费2910元，上诉于河南省商丘市中级人民法院。逾期按撤回上诉处理。审判员王洪林二〇二五年十月二十日书记员董紫昂

作者：微信文章

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