保险案研室|香港篇:确诊罕见病,因不属于合同保障范围遭拒赔!

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【一句话读案】

胡女士确诊“视神经脊髓炎谱系障碍”（NMOSD），申请“多发性硬化症”（MS）危疾理赔78万港元。保险公司以“病种定义不符”拒赔，香港保险投诉局裁定：支持拒赔。

01 案件事实

胡女士因右眼疼痛、视力下降、视神经炎症就医，最终被诊断为视神经脊髓炎谱系障碍（NMOSD）。

她向保险公司申请“多发性硬化症”危疾理赔，金额约78万港元。

保险公司拒赔。

理由是：胡女士的脑部磁力共振检查报告显示视神经、脑干和脊髓并无明确神经机能缺损病变。她虽然有过一次严重的视神经炎发作，但不符合保险合同对“多发性硬化症”的诊断标准。

胡女士认为：NMOSD属多发性硬化症的一种变异，特征包括脊髓炎、视神经炎及脑干脱髓鞘发作——既然都是神经系统的病，为什么不能算多发性硬化症？

双方对簿香港保险投诉局。

02 合同怎么写，决定了赔不赔

投诉委员会审查的核心依据，是保险合同对“多发性硬化症”的定义。

保单对于多发性硬化症的定义如下——

“经脑神经专科注册医生作出无可置疑之诊断”，并同时满足三项条件：

（a）有关神经束支的病征，包括视神经、脑干和脊髓，引致可明确界定的神经机能缺损；

（b）多次不连续不同位置的病灶；

（c）对上述病征或神经系统缺损有详细的病历记录，包括病情变坏及复原的病史。

胡女士的情况——

没有“明确界定的神经机能缺损病变”，没有“多次”病灶的详细记录——她只有一次发作。

更关键的是，根据世界卫生组织《国际疾病分类第10次修订版》（ICD-10），NMOSD与多发性硬化症在医学分类上是两种不同的疾病，血清学、病理学及MRI结果都存在差异。

03 为什么投诉局支持了保险公司？

投诉委员会的裁定逻辑很清晰：

一、条款写得很清楚。

保险合同把“多发性硬化症”的定义写得明明白白，不是笼统的“神经系统疾病”，而是有具体诊断标准的。

二、胡女士不符合这些标准。

NMOSD虽然是一种严重的神经系统疾病，但在医学分类上，它和多发性硬化症是两种不同的病。

三、必须“病对号”才能赔。

危疾保险是按“具体病种定义”来赔的，不是按“症状严重程度”来赔的。症状相似或属于同类疾病，都不算。

04 什么是视神经脊髓炎谱系疾病与多发性硬化症？

这里给大家科普一下这两种疾病。

多发性硬化（Multiple Sclerosis，MS）和视神经脊髓炎谱系疾病（Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder，NMOSD）作为罕见且复杂的自身免疫性中枢神经系统炎症性疾病，2018年被纳入中国《第一批罕见病目录》。二者均好发于青壮年，更多发于女性。

在医学上，NMOSD曾被认为是MS的一种变异型，但现在已被明确归类为两种不同的疾病。

多发性硬化症（MS）是免疫系统攻击中枢神经系统的髓鞘，导致神经信号传导障碍。它的特征是“空间上的多发”——病灶会在大脑、视神经、脊髓等多个部位随机出现，且呈现“复发-缓解”模式，每次发作可能影响不同部位。

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）则是由于身体免疫系统功能紊乱，其中一种免疫细胞——B细胞发生“叛变”，产生了大量AQP4抗体，攻击正常的神经细胞（主要是视神经、脑、脊髓），造成中枢神经系统的炎症和损伤，最终导致疾病发生。通常起病更急、症状更重，可能导致永久性失明或瘫痪。相比于MS，NMOSD的恢复往往更不完全。

根据世界卫生组织《国际疾病分类》（ICD-10），MS和NMOSD被归类为两种不同的疾病，病因机制和治疗方法不同。

这也是为什么投诉委员会裁定：即使两种病症状相似、都属于神经系统疾病，但合同写的是“多发性硬化症”，NMOSD就不在保障范围内。

飞哥查阅了内地和香港的主流重疾险产品，保障病种都包括“多发性硬化症”，但都不包括视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）。为什么这么严重的疾病，重疾险却不保障呢？

主要还是因为太罕见了。NMOSD在中国大陆的患病率约0.278/10万人，属于超低发病率的罕见病。保险公司在设计产品时，更倾向于优先覆盖发病率相对较高、理赔数据成熟的疾病，而不是一种发病率极低的罕见病。

但并不是说得了这个病就一点不能赔。如果因为NMOSD导致瘫痪，可以按照“瘫痪”这一重疾条款进行理赔。2024年，湖南益阳一位小学一年级女孩，就因为患此症导致瘫痪，依据“瘫痪”条款索赔，后在法院调解下获赔10万元。

另外，虽然重疾险不能直接理赔该疾病，但医疗险可以报销治疗费用。2023年起，翰森制药研发的NMOSD特效药昕越®（伊奈利珠单抗注射液）已被纳入国家医保目录，患者报销比例最高可达80%。



写在最后

胡女士确确实实得了一种严重的神经系统疾病。

但保险拒赔了，投诉局也支持了保险公司。

不是保险公司欺负人，也不是投诉局偏心——只是因为合同里写的是A，她得的是B。医生认为B是A的“一种变异”，但医学分类和法律定义是两回事。

这就是保险合同的本质——它认的是“白纸黑字”，不是“大概齐”。

很多人觉得保险是骗人的，其实往往是因为：保单保的A，但他以为是A+。等到出事才发现，“我以为的”和“合同写的”不是一回事。

保险本身不会骗人，但如果你没看过合同、没问清楚定义，就很容易对保障产生过高的期待。

参考案例：香港保险投诉局2024-2025年度年报，个案03

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