意外险不保这些

刘冠华

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1、上周一，我们就人身保险合同中的免责条款做了概述。免责条款要遵守保险原理和法律法规，同时要起到明示责任和避免歧义的作用。今天，我们就来聊一下意外险中的免责条款。

2、我们知道，意外保险合同对于“意外”的定义是这样的：因外来、突发、非本意、非疾病的原因，直接且单独导致被保险人发生的事故。你觉得这已经够清楚了吧？其实，这个定义仅从正面叙述了“什么是意外”，我们还必须补充说明“哪些不是意外”：因疾病、妊娠（包括异位妊娠）、流产、分娩、过敏、食物中毒、整容手术或其他医疗导致的伤害，不赔。

3、疾病，这个比较好理解。因为“意外”定义中已经写明，必须是“非疾病的原因”导致的伤害。之所以要在免责条款中再次强调“疾病”不赔，主要是因为有人可能会认为，疾病不是客户预期之中的，是意料之外的。但意外险中所说的“意外”，并不是我们平时生活中所说的“意料之外”。如新冠肺炎，可能是因为别人打了个喷嚏，而你恰巧路过。看上去，这是“意料之外”的事，但其本质还是一种疾病。因此，需要在免责条款中再次强调，疾病不属于意外险保障范围。

4、妊娠和分娩，这些与怀孕生育相关的事件，为什么不属于意外保障范围呢？因为这些事件，首先是基于有妊娠和分娩。而在大多数情况下，妊娠与分娩是人为可计划、可操控的。精算师在制定意外险费率时，从未将此类风险计算在内。这里着重说下异位妊娠，也就是宫外孕。有人认为宫外孕总是不可计划、不可操控的吧？其实，异位妊娠也是一种病态妊娠。虽然谁都不会去计划一次病态的妊娠，但妊娠本身就已经是可计划、可操控的行为。所以，它也不属于意外险保障范畴。但就这一点，很容易产生歧义。因此，意外险的免责条款中一定要事先写清楚。

5、流产，分人工流产和自然流产。人工流产不属于意外，因为要不要做这个手术，完全由客户本人决定。但自然流产也不赔，有时就不太容易被理解。比如，孕妇摔了一跤，2天后流产了。客户会主张，流产是摔跤导致，所以是意外事故。但前面说过，意外保险中的意外伤害，必须由该事件“直接且单独”导致。摔跤只是自然流产的一个诱因。另一方面，自然流产也与孕妇自身的某些条件相关。这种情况下，可能出现双方各执一词的情况。为避免争议，保险公司将“流产”明确写入了免责条款。

6、过敏，过敏是人体对外源性物质的过度反应，严重时会致残或致死。过敏的本质是一种人体反应，所以把它归入疾病的范围更妥当些。从另一个角度而言，多数人对同样的外源物质并不过敏，只有少数人发生了过敏。这也说明，过敏更多的是与个人体质相关，并非由外源物质“直接且单独”所致。但理赔实务中，常有客户就此与保险公司发生争议。为减少争议，保险公司将之写入免责条款。

7、食物中毒，是指食物因致病菌导致腐败变质，食用后发生中毒。比如腐败的海鲜，是因为副溶血性弧菌污染，变质的熟食，是因为大肠埃希氏杆菌污染，等等。这些都是由外界致病菌引起，更接近于疾病的范围。客户可能会认为，我又不想要中毒，细菌病毒也是外来的，为什么这不是意外呢？如果要这么说，肺炎也是由于肺炎球菌感染，而且也没人想要患肺炎，那肺炎岂不也成意外了？于是，为了减少这种纠纷，保险公司明确将食物中毒列入免责条款。

8、整容手术，像割双眼皮、隆胸、隆鼻这类美容性质的整容手术，它们不在意外险保障范围内，这是比较好理解的。但是，烧伤后的植皮以及疤痕修复，这些是不是属于免责范围，就较难判断。比如，烧伤后的植皮是为了覆盖创面，促进伤口愈合，这就是正常的治疗的一部分，就不属于整容手术，是意外险要赔付的。再比如，烧伤后出现疤痕挛缩，影响关节正常活动。所以手术切除疤痕，这也是意外险应该赔付的。但如果客户仅仅是觉得疤痕难看，为了美观而做的手术，那就属于免责范围，是不赔的。从医生书写的病历中，我们还是可以进行区分的。

9、医疗导致的伤害，或者说医疗事故，是因为诊疗过程中，医生的失误或不尽责导致的。这部分赔偿，应当由医护人员的责任险提供。这种责任险属于财产保险的一种。让客户为医生的错误买单也不妥当。但仍会有客户不理解，觉得医疗意外也是意外。所以，在意外险的免责条款中，也明确将此类伤害列入了。

10、上述针对意外险的免责事项，并不是从有意外险之日起就有的，也是在理赔实务中经常遇到后，才逐步完善的。因为有了这些免责事项，大大减少了客户与保险公司之间的纠纷。客户多数时候并不是要钻条款的空子，他们只是希望保险公司有哪些不赔，最好提前讲清楚。

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作者：我是周彼得