意外险到底是不是“坑”?

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     作为杠杆最高的险种和最能体现保险的本质的意外险， 经常被作为推销保险的敲门砖。那句“意外和明天不知道哪个会先来”也成了保险销售人员最爱说的一句话。但是也总能听到有人说：“买了意外险， 理赔的时候却说不赔！！” 久而久之， 大家就觉得， 意外险虽然便宜， 但是“坑”很多。

    那么今天我们就来说一说意外险到底是不是“坑”，坑都在哪里呢？

案例1： 小明洗澡的时候不小心摔了一跤，腿部骨折，被送去医院住院治疗。出院后， 拿着自己原来买的两份意外险去理赔， 只有一份可以理赔， 为什么呢？

原因是：小明当时买了两份意外险， 只有其中的一份附加了意外医疗险。



傻傻分不清的意外伤害和意外医疗

     虽同为意外险，但在对因意外事故引起的伤害进行赔付时差别很大。

意外伤害险的保险责任通常包含意外身故和意外伤残，投保人因意外造成身体伤害时，比如烧伤、残疾、死亡等条件下，保险公司予以赔付，受益人一次性拿到约定的保险金；

意外医疗险的保障范围通常含有因意外事故产生的门诊、急诊医疗费、住院费的报销等，被保险人因意外原因受到了身体伤害，并由此产生医药费用开支后，保险公司按照合同约定给予报销。这种保险一般不会单独承保，他会作为意外伤害险的附加险承保。

   

    所以说， 保险在购买之前一定要看好保险条款， 是否包含意外医疗和意外津贴。以及意外伤残的等级是怎么定义的， 以免在发生意外的时候， 才想起来拿出条款来看。 如果那个时候发现买错了，心情肯定更加复杂。 还有一些意外险通用的免责条款， 也要事先了解清楚。

意外险的除外责任条款如下：

投保人、受益人、被保险人的故意行为。

被保险人故意犯罪或拒捕。

被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤身体，以及服用、吸食、注射毒品。

被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具。

被保险人患病、流产、分娩。

被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故。

被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物。

被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动期间。

被保险人感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病（AIDS）期间。

战争、军事行动、暴乱或武装叛乱。

核爆炸、核辐射或核污染。

案例2：小明有一份意外险，一天爬山，因突心梗导致失足，头部刚好碰到尖物，失血过多身故，家人在事后找到保险公司理赔时， 保险公司拒赔，为什么呢？

原因是:小明是因为突发心梗导致失足，头碰尖物失血身亡，导致这次事故的最初原因是疾病而不是意外，所以不理赔。

意外险的“意外伤害”≠日常所指的“意外伤害”

     意外险的“意外伤害”与我们日常所指的“意外伤害”是不尽相同的、有其特殊的范围。通常，在保险合同条款里，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。因此，只有符合保险条款约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的四要件才构成意外险责任范围内的意外伤害，缺少任何一个要件，保险公司将不予赔付。

     也就是说，被保险人在保险期限内遭受了意外伤害， 并且在责任期限内死亡或残疾， 并不意味着必然构成保险责任。 只有当意外伤害与死亡、残疾之间存在因果关系， 就是我们通常说的意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因时， 才构成保险责任。 假如上面小明的身故，是因为不小心摔伤了，在路边等待救援，因为夜晚太冷最后染上肺炎死身亡，这样的意外保险公司是赔的。原因是小明的死亡是外来的、突发的、非本意的、非疾病的，虽然感染肺炎是最终的死亡原因，但是是因为不小心摔伤这个最初原因导致的， 这样的摔倒是意外险的保险责任，所以理赔。

    下面是给大家总结的，不在意外伤害保险范围内的“意外”

因病摔倒死亡：如果事故中真正导致被保险人死亡的是其自身疾病，而滑倒只是诱因，并不构成决定性作用。出现多个原因导致死亡时，往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。

个体食物中毒案例：一般情况下，若是3人或3人以上集体发生食物中毒症状者，可视为意外事故，而单独个人的食物中毒则会被视为个案，意外险不会理赔。

过劳猝死：过劳猝死可以说是因长期的疲劳而造成的，对当事人来讲，让自己的身体超负荷运转，任由耗竭而导致死亡，对于过劳猝死并不是因外来的突发情况造成，所以意外险不会进行赔偿。

高原反应：由于高原反应导致的医治无效不幸辞世。保险公司拒绝赔付。

中暑：对于中暑可以说是一种疾病，它对患者而言和他们的身体机能，以及身体素质等密不可分，因此说，就中暑来讲，它属于内在因素引起的，并不属于外来因素引起的。

案例3：小芳马上要去泰国玩了。担心发生意外，在出发前一天买了一份意外险附加意外医疗险。不幸的是在第二天参观大象训练营时，从象背上跌落，摔伤了腿。回国后， 到保险公司理赔， 结果被拒赔了。是为什么呢?

原因是：小芳买的意外险的生效日期，应该是在投保日期后的3天， 所以她摔伤的那天，保单还没有生效。

不是所有意外险都是买完后立即生效。

    一般都是当天投保，次日0点生效，有的产品因为性价比高，也会设置投保后的几天后的生效，甚至还可以指定生效日期。这样的做法其实是保险公司自我保护的一种方法， 称为防止逆选择的风险。 举个例子：如果一个人晚上出了点事儿，立马买了份保险，随后零时生效了，报案时，告知出险时为零时以后，这种情况怎能辨别得清？意外险容易发生逆选择，也正是因为保费低， 杠杆高的特点， 容易发生逆选择。 比如去年发生的泰国杀妻骗保事件。



案例4： 父母给孩子投保了一份保额为100万的意外险， 孩子不幸意外身故， 理赔的时候，保险公司没有根据保险合同，赔偿100万。是不是坑，为什么？

《保险法》未成年人身故保额限制

《保险法》第三十三条规定：投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。 父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。

      根据这条法律，中国保监会，也就是现在的中国银保监会，规范了父母作为投保人为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险的具体金额。

（一）对于被保险人不满10周岁的，不得超过人民币20万元。

（二）对于被保险人已满10周岁但未满18周岁的，不得超过人民币50万元。

     这样的规定是为了防范投保人的道德风险，防止为了骗取保险金额，出现六亲不认伤害未成年人的现象发生。还要注意的是未成年人的死亡保险限额是各家保险公司的保险金额之和，并非单一保险公司的保险金额。另外，提醒大家的是有些意外险的购买时限制购买的份数， 如果想增加保额，一定要看好是否可以多份购买。 如果不可以，建议多家保险公司投保。



  总的来说，购买意外险的时候，要注意几个方面。

明确和了解购买的保险保障内容，是否附加额意外医疗和意外津贴；

看清楚免责条款，了解哪些情况赔，哪些不赔。

重点关注下意外伤残的保额和伤残等级。

导致意外发生的最初原因是否是疾病引起的。

注意合同的生效时间。

注意要购买的意外险是否限制了购买的份数。

了解未成年在购买保险时的一些特殊规定。

    如果我们在选择意外险时做好以上面的几方面，那么您的保险才能做到购买放心， 出险安心， 理赔舒心。大多数情况下， 客户并不清楚自己买的保险， 觉得反正买了，也不愿意去了解保险条款，觉得条款太复杂。但是一旦出险，理赔不成功，就会认为保险是骗人的，都是坑。 如果您没有精力挑选适合自己的保险， 那就让专业的人做专业的事。 保险经纪人可以让您清清楚楚了解风险，明明白白购买保险，踏踏实实享受生活。

   当然，如果您也想了解正确选择意外险的方法， 请关注我的下一篇文章吧。

                               
作者：琪实在这里