百万医疗∣有社保和无社保的区别

Aim_yuan

这是麦奕田的第16篇原创文章

在投保医疗险时都会有“社保”身份选项，很多客户朋友不清楚这个是什么意思，选“有社保”跟“无社保”区别在哪？我已经有社保，是不是就没必要选“无社保”呢？今天我们聊一聊这个话题。

今天的科普分为三部分：

1、为什么医疗险需要区分有无社保？

2、有社保和无社保的区别

3、有无社保常见疑问解答

1为什么医疗险需要区分有无社保？

客户就医时先使用了社保，在医疗险报销中保险公司需承担的报销金额比未使用社保会少一些，医疗费的费率对比未使用社保理应要下浮。而过去的医疗险，保险公司在产品定价中并未区分有无社保身份的费率。

因此在银保监19号文“人身保险产品设计负面清单”以及2019年颁布的《健康保险管理办法》第24条明确提出需区分有无社保费率。



2有社保和无社保的区别

我们以百万医疗为例，从报销比例、保险费率和就医便捷性三方面来看。

区别1从报销比例来看

选择“有社保”身份投保，申请保险理赔时，如果医疗费用有经过社保报销，那么剩余的医疗费用，百万医疗可以按100%报销；如果理赔时未经社保报销，直接报商业医疗险，那医疗费只能按60%。

选择“无社保”身份投保，理赔时不管医疗费是否有经社保报销，申请医疗险报销可直接按100%。



举个例子，保先生以“有社保”身份投保了百万医疗，1万免赔额。

情形一：住院花了10万元，社保报了5万，因为有经社保报销，百万医疗可按100%报销，因此报销的金额为（5-1）万×100%=4万

百万医疗报销4万，个人承担1万免赔额。

情形二：住院花了10万，就医时并未以社保身份就医，这个时候百万医疗只能按60%报销，因此报销的金额为（10-1）万×60%=5.4万

百万医疗报销5.4万，个人承担4.6万。

假如保先生当初是以“无社保”身份投保了医疗险，在案例（2）中的情况，保先生可以报销多少呢？答案是9万，因为不管是否经过社保报销，百万医疗均可按100%直接报销。

再举个例子，住院前后的门急诊医疗费一般会纳入住院额度进行报销，假设住院前后的门急诊费用为5000元。

如果选了有社保身份，但当地医保不能报销门急诊费用，那这部分费用只能按60%报销，也就是3000元。

如果选择无社保身份，无需经社保报销也能按100%，所以门急诊费用5000元可以全报。

区别2从费率来看

以太平医保无忧2021为例，26~30岁，300万保额方案，“有社保”一年371元，“无社保”一年927元，“无社保”会比“有社保”贵。





太平医保无忧有无社保费率对比

这是因为“有社保”身份，医疗费已经先经社保报销，保险公司无需按总额报销，所以可以给到一个更低的费率给客户。

而无社保身份，客户无需经过社保报销，直接向保险公司申请也可以按100%报销。保险公司承担的赔付金额会更多，因此保费会更高。

区别3从就医便捷性来看

对于有异地就医需求的客户，百万医疗选择“有社保”身份，在异地就医完拿着资料回当地社保局报销，再向保险公司申请报销才能享受100%，否则只能按60%，整个流程会显得繁琐。

（异地就医需要申请备案或医生开转诊单，不通过直接异地就医，只能事后报销，并且报销比例打5折——中山社保局回复）

选择“无社保”身份，就医完直接向保险公司申请也可以按100%报销，相对来说会更简便。

另外，在实际就医时，对比以社保身份就医的患者，医院其实会更“喜欢”自费身份的患者。

因为每家医院都会有医保额度的限制，超过了这个额度医保局可能就不给予报销，需要医院自行承担损失。



图片来源于网络

为什么医保需要控费？医保中心作为医保基金的守门员，如果放开了随便报销，医保基金很快就会消耗完，不利于社会的长期稳定发展。

而自费的患者是不占用医保额度，医院不用担心医保额度会用完，医生也不用再看着分值（医保额度）来给患者治疗。对于医院和医生来说，自然皆大欢喜。





跟广州某三甲医院医生的聊天记录

另外，使用医保身份就医，在用药报销方面会有一定的限制，而自费身份相对来说限制会少很多。

例如房颤或下肢静脉血栓用的抗凝药物利伐沙班，限制在传统药物华法林控制不好的患者，符合这个条件医保才可以报销。

自费身份就医没有这个限制，可以直接开利伐沙班。

3有无社保常见疑问解答Q1居民医保和农村合作医疗，属于社保吗？

医保根据人群分类，可以分为城镇职工医保、城镇居民医保和农村合作医疗，三者都属于社保。

2016年1月3日，国务院发文建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，也就是说把城镇居民医疗保险和农村合作医疗合并为城乡居民医疗保险，实行统一保障待遇。



Q2选择了“有社保”，是看投保还是理赔时有社保呢？

理赔时。投保时有无购买社保不影响身份的选择。投保时无社保，理赔时有社保并且医疗费经社保报销，按100%报销；投保时有社保，但理赔时医疗费未经核保报销，只能按60%报销。

Q3“有社保”和“无社保”如何选择？

除了费率，无论是报销比例还是就医的便捷性，“无社保”都会比“有社保”更优。

百万医疗有无社保费率相差的比较明显，但有些产品并不会。例如安盛的馨选、复星的乐健一生，属于中端医疗系列，免赔额可以拓展为0，并且有无社保费率相差不大。







安盛馨选中端医疗

以安盛馨选为例，25~29岁，同样是1万免赔额，“有社保”身份，一年425.8元，而“无社保”是462.4元。费率相差不大，自然优选“无社保”。

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作者：MYT工作室