重疾险的病种

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消费者投保健康险，最关注的就是理赔问题。所以搞清健康险各类险种的理赔依据至关重要。当前市场中医疗险普遍为费用补偿型，理赔不限病种，限定给付用途；而重疾险普遍为定额给付型，理赔不限用途，但限定约定病种。重疾险理赔纠纷，除了在于是否如实健康告知，还在于是否符合病种定义。本期即为讨论重疾险的病种定义问题，原文去年所作，彼时尚在重疾旧定义适用时期。2021年2月正式执行的2020版新定义是在2007版的基础上做了修订，对照旧定义能更好理解新定义。并且大家所投保的很多为旧定义产品。所以本文所述旧定义相关内容仍有重要意义。
未来将会单独一期介绍2020版新定义相关内容。对于很早前投保旧定义重疾险产品的消费者，也有必要了解新定义。因为新定义是结合我国重疾险发展及现代医学最新进展情况，对部分病种定义的表述进行了修订。而根据《健康保险管理办法》第二十三条所述，合同生效后也要根据通行的医学诊断标准进行理赔。老客户投保的旧定义产品，原合同中约定的部分病种定义将不再适用，会适用新定义。当然，赔付原则是从宽赔付。如冠状动脉搭桥手术、心脏瓣膜手术、主动脉手术，旧定义要求实施开胸手术，但随着胸腔镜技术（即微创技术）的成熟，不必开胸采用微创就可治疗心脏及大血管疾病，新定义对此进行了修订，赔付条件更为宽松。但如恶性肿瘤的定义则变得更为严格，老客户投保的旧定义产品仍然会按照旧定义赔付。恶性肿瘤的新修订定义，实际是更接近了本期原文中所谈台湾、香港地区癌症的相关定义。这也是中国内地重疾险进一步成熟发展的表现。大家如有兴趣，请重点阅读一下本期关于台湾与香港地区产品定义介绍。
顺便谈一下从业感悟。前述所谈“从宽赔付”，实际是监管政策要求，所有公司健康险产品均须执行。但回顾2020年11月友邦率先宣传“择优赔付”，借此强力推动了旧定义产品的销售，引领了行业“择优赔付”宣传浪潮。不得不说，友邦近年业务的强劲，得益于对市场的洞察，对人性的把握，对营销出神入化的运用。虽然对消费者并不一定更好，但确实值得从业者学习借鉴。但现实似乎恰恰相反，消费者普遍投入重视，从业者反倒自信忽视，没有真正对友邦足够深入研究。 以下为2020年5月原文：【内容摘要】：将保监统一定义的25种重疾归为三类，第一类是罹患约定疾病，第二类是达到约定状态，第三类是实施约定手术。境内外关于重疾定义存在差异，如甲状腺癌、慢性淋巴性白血病等；保监统一定义和我们预期可能也存在差异，如非开胸微创手术不属于重疾。主要重症定义是统一的，选购重疾险重点关注是否涵盖高发轻症。投保重疾险+医疗险组合，可更完善的保障财务健康。【关键词】：重疾归类、甲癌定义、微创介入、高发轻症、险种组合 大家好，欢迎收看第五期内容，本期介绍重疾险的病种定义。上期谈到，2007年开始，中国内地保险业执行统一重疾险病种定义，2020年3月监管部门发布了新版规范征求意见稿，那么我们买的重疾险到底是怎样赔付的？

本期将从重疾理赔条件、核心病种定义、高发轻症、重疾医疗险种互补四个方面展开，前四期内容着重保险理念，本期内容硬核。

2007年发布的，现行版定义规范统一了25种重疾病种。目前在中国内地经营的保险公司，无论内资还是外资，无论国企还是民营，推出的重疾险产品都包含以上25种疾病，并且定义一致，也就是理赔条件一致，以上25种疾病占重疾发生率的95%以上。大家可以翻开购买的保单合同，对照阅读，重点关注一下各个病种的除外责任。

前图大家看起来可能比较眼晕，我们将重疾理赔条件进行归类，大致可以分为三类。第一类是确诊罹患了约定疾病，包括最高发的恶性肿瘤和急性心肌梗塞，这类疾病通俗的说，就是确诊即可理赔，只要达到合同约定的疾病定义条件，就可以在确诊后、治疗前拿到理赔款。第二类重疾是要达到约定疾病状态，才可理赔，这类疾病不能在确诊初期就进行赔付，往往需要经过积极治疗一段时间后，一般为180天，仍不能恢复才可获得理赔。第二类疾病包括脑中风后遗症，脑炎后遗症等。第三类重疾理赔条件是实施了约定手术或其他治疗方式，如重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术等。

接下来我们详细看一下，占重疾发生率70%的恶性肿瘤定义。中国内地是由保监会统一定义了25种高发重疾，恶性肿瘤，也就是癌症，是25种第一位的，我们可以重点看看，哪些病症虽然也叫癌症，但是是不属于重疾理赔条件的，第一是原位癌，就是局限在皮肤或粘膜内，还没有通过基底膜侵犯到真皮组织的恶性肿瘤。第二是相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病。第三是相当于Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病；第四是皮肤癌，如果是恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌，依然算重疾；第五是TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌，顺便提一下，TNM分期是国际最为通用的肿瘤分期系统，T是指肿瘤原发灶的情况，N是指区域淋巴结受累情况，M是指有无远处转移。第六是感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。我们同时再对比在境外地区香港的相关产品癌症定义，在香港经营的各公司没有统一的定义，我们就拿香港市场份额最高的友邦香港公司产品做对比，跟内地保监会统一定义相比，Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病是不除外的，但是把如今非常高发的初期甲状腺肿瘤除外了。同时对于慢性淋巴性白血病除外定义不同，据了解，B分期a期严重程度小于R分期III期，也就是说友邦香港的慢性淋巴性白血病定义要更严格。内地统一的重疾定义，实质是保护了消费者，避免理解和对比复杂保险条款。

刚才谈到的甲状腺癌，是如今非常高发的疾病，在很多保险公司理赔病种里面是排名第一的，尤其需要关注初期甲状腺癌，在今年保监新版重疾规范征求意见稿中，未来是要把初期甲癌剔除出重疾的。我们对比台湾和香港产品癌症定义，台湾有金管会，相当于大陆的央行和保监会，对癌症是有统一定义的，初期甲癌中的甲状腺微乳头状癌是不属于重疾的。香港没有统一标准化定义，各公司合同定义不同，市场前五大中友邦和宏利的重疾产品都剔除了初期甲癌。

第二高发重疾病种是心血管类疾病，包括急性心肌梗塞和冠状动脉搭桥术等，我们重点关注红色字体，冠状动脉搭桥术必须实施了开胸手术才可理赔，现在很多心血管疾病可以通过微创治疗，如支架植入术等，但这些是不能算作重疾的，这可能是很多人没有想到的。当然，如果没做搭桥，但达到了左边急性心梗的诊断标准，也可以算作重疾，获得理赔。【注】新定义对“开胸”做了修订

正因为随着医疗技术的发展，保监会2007年发布的重疾定义，有些已经跟不上临床医学了，比如前面谈到的冠状动脉搭桥术，限定了必须采用开胸的手术方式，但目前临床常常使用微创介入手术。所以，近几年各保险公司新推出的重疾险产品增加了轻症责任，把冠状动脉介入手术，包括非开胸的微创搭桥术，支架植入术都纳入轻症。这里重点要说明的是，25种重疾是保监统一定义的，轻症病种目前是没有统一定义的，所以大家在选择重疾险产品的时候，可以重点关注，该产品是否涵盖高发轻症。

最后，希望大家组合购买重疾险和医疗险，因为医疗险是不限病种的，只要是住院或特殊门诊医疗消费，都可进行报销，并且突破社保和企业团体补充医疗的报销上限和用药限制，有效转移大病医疗费风险。重疾险的给付条件是有限的，只能赔付约定疾病，但是重疾险是一次性定额给付，理赔金用途不限，可以帮助补充康复期收入，重疾险加医疗险，才能有效保障财务健康。正文及图片作于2020年5月               
作者：人呆为保