重疾险有必要买吗?深扒重疾险条款的各种坑,让你明明白白买保险

塞翁364

请您点击上方蓝字，关注我们

记得置顶端木以歌

以免失散在茫茫人海



前言



随着生活水平的提高，重大疾病的发病率也随之提升，人们也在慢慢加深对重疾险的认识，同时对消费者识别产品价值的能力提出了更高的要求。但是，由于重疾险条款内容复杂、专业性术语较多，对于理解来说还是比较困难。因此，消费者在投保前了解重疾险的条款是非常有必要的。

很多人说重疾险的合同内容太多了，根本就看不懂，有很多坑人的条款。在之前的文章：

《重疾险这也不赔那也不赔，那么多坑！还要不要买重疾险？》

我们主要从六大高发重疾的理赔条件来详细分析过重疾险在理赔标准方面的“坑”，今天给大家说下重疾险在合同条款里的坑有哪些。

（图片来源于网络，侵删）

一、重疾险的合同条款怎么看？

重疾险的合同条款是复杂繁琐的，很烧脑。网上很多诸如“一文读懂重疾险条款”、”三分钟带你读懂重疾险条款“等等文章，通常只是告诉你如何快速浏览重疾险合同，跟”读懂“是有很大区别的。不会告诉你标准合同范文和消费者在认知理解的差异，尽管监管对保险公司的要求是合同条款的”通俗易懂“，从外行人的眼里，这个离”通俗易懂“还是有很大的差异。重疾险保险合同的构成主要有保险单、产品条款、费率表、客户告知书、保单样本等等，其中产品条款中涉及到的如免除责任、犹豫期、保障职责、退保及现金价值、投被保人义务等等，这些相信在上面的”快速读懂重疾险条款“此类文章中都有提到过，这里就不再累述。那么，怎么才能看懂？怎样才能判断有没有坑？

（图片来源于网络，侵删）

二、重疾险条款的坑有哪些？

重疾险合同条款的“坑”都藏在细节里。并且业务员通常不会主动告诉你，或者只是扬长避短、一语带过，但更多的可能性是业务员在认知上的局限性，TA自己并不清楚，TA的时间和精力主要花在见客户和培训话术上。
1. 等待期内出险不赔




所有的重疾险，都会设定90天或180天的等待期。等待期设置的目的，是为了防止带病投保，进而骗取保费。不同保险公司对承保风险的精算上不同，因而在等待期的设计上有所不同。等待期内发生的身故、全残、重疾、中轻症、特定疾病，有的公司还有前症，这些都是不赔的，除非是因为意外导致。等待期出险，多数产品退回已交保费（无息，如上图），但有的产品只退现金价值，还有连保费都不退还的，这就比较坑了。同时，还有一点要特别注意：等待期内查出异常，等待期外确诊相关重疾，有的产品也是不赔的。

比如说，90天的等待期内在医院查出来乳腺结节，过了等待期，被确诊乳腺癌，保险公司拒赔。有的产品是可以赔付的，比如下面条款：

条款只约定了“初次被确诊”，没有“发病”、“或”这两个词语。因此，等待期内，没啥事最好不要体检。通常，等待期越短，对消费者越友好，但这并非衡量一个产品好坏的重要指标。

（图片来源于网络，侵删）

2. 重大疾病的赔付条款

有的产品，重疾赔付条款很鸡贼，条款上不写清楚，某些名词或者定义要你去参照释义，消费者面对超过2万字的合同条款已经头晕脑胀了，假设一时大意，没有去好好查看释义，就极有可能掉坑。比如：

然后我们去查9.9，得到这样的释义：

这条释义就厉害了！必须是等待期过后发现的重大疾病或轻症疾病的“前兆或异常的身体状况”，才符合理赔条件。举例说明：在这款重疾险产品的健康告知里，并未要求告知甲状腺疾病，很多甲状腺结节人群可以直接投保。假设在保险期间确诊了甲状腺癌，那么投保前的甲状腺结节可能大概率被认定为“甲状腺癌的前兆”，从而拒赔。它的健告是这样子的：


真够宽松！各种结节、各种肌瘤、各种囊肿，通通不问！????????????而正常情况是这样子的：

重大疾病的释义是这样子的：


对于“初次发生”并无特殊的约定，很正常。

（图片来源于网络，侵删）

3. 重疾险的“三同”条款


这就是重疾险的“三同”条款，简单点说就是：被保险人因为同一疾病原因、同次医疗行为、同次意外伤害事故导致的两种或者以上的重疾，仅仅给付其中一种。“三同”条款通常存在于多次赔付重疾险产品。举个例子，某先生投保了一款多次赔付型重疾险，几年后查出脑癌，获赔第一次重大疾病保险金。经过治疗，虽未痊愈，但癌细胞得到有效抑制。不料过了两年，某先生因为脑癌复发陷入昏迷状态超过96小时，这时符合了深度昏迷的重疾理赔条件。假设这份重疾险有“三同”条款，因为这次深度昏迷是由脑癌复发导致的，属同一疾病原因，所以无法获得赔付。假设没有“三同”条款，那么某先生可以获得第二次重大疾病保险金的赔付。再比如首次重疾是较重急性心肌梗塞赔付后，那么第二次重疾是冠状动脉搭桥术的话，是无法得到赔付的，因为是同一疾病原因导致的。不存在“三同”的多次赔付重疾险条款是这样的：

或者，在”三同“条款基础上增加了一个关键词”同时“，变成”四同“，则规避了“三同”条款的缺陷。


单次赔付型重疾险，发生重大疾病后，只要符合条款要求，保险公司就会一次性赔付，同时合同终止，则不涉及”三同“的问题。实际上，重大疾病的”三同“条款，是由单次赔付重疾险里的中轻症赔付条款延申而来的，我们来看一下。所有重疾险产品的中轻症赔付条款里，都包含这样的内容：① 同时满足多个疾病理赔条件，只赔一项



小李买了重疾险，保额30万，轻症赔付30%，即9万元。不幸得了急性心肌梗死，需要做心脏支架手术。这时候同时满足了两个轻症的赔付条件：较轻急性心肌梗死和冠状动脉介入术。那么按照哪一项轻症理赔呢？这不重要，因为无论按照哪一项轻症来理赔，保险公司只会给付一项轻症的保险金，就是说只赔9万。但是，要注意的是：无论你以“较轻急性心肌梗死”申请理赔，还是以“冠状动脉介入术”来申请理赔，保险公司给付轻症保险金后，这两种轻症加上“激光心肌血运重建术”轻症的保障责任均同时终止了。也就是说，“较轻急性心肌梗死”、“冠状动脉介入术”和“激光心肌血运重建术”这三种轻症无论以哪一项来申请理赔，只要获得1次轻症赔付，剩下的两项轻症现在不能赔，以后也不能再赔了。

赔了一个轻症后，其他相似的轻症，以后也不再赔付。这也是我们常说的，轻症隐形分组。在医学上，“较轻急性心肌梗死”是一种疾病状态，而“冠状动脉介入术”和“激光心肌血运重建术”是它的治疗手段，这样的设计是避免重复理赔。原理就是同时满足多个疾病理赔条件，只赔一次的“同一疾病原因”。这个条款在所有的重疾险条款里都会有，每家保险公司都一样。不过这一点只限定在同一轻症责任/中症责任项里只赔一次。如果是先确诊轻症，后来确诊重疾，哪怕是同一病因，也会正常理赔的。假设先确诊为轻度脑中风后遗症，获得了轻症保险金，第二年病情加重，符合脑中风后遗症的重疾理赔标准，同样可以获得重疾保险金的理赔。
② 同时满足多个疾病时，只赔最高的条款我就不贴出来了，这个比较好理解，就是无论同时满足了多少重疾、中症、轻症，都是只赔一项、只赔最高的。不过，也有例外的。如少儿特定疾病、少儿罕见疾病、高龄特定重大疾病保险金、重疾责任复原保险金、重大疾病特别关爱金等等，这些特别约定的疾病和重疾同时满足理赔条件时，是可以同时（或叠加）赔付的，合同上也都会注明“额外赔付”。

（图片来源于网络，侵删）

4. 重疾理赔后，轻中症保障责任终止

所有的重疾险，无论单次赔付还是多次赔付，在首次重疾理赔后，轻中症（有的还有前症）的保障责任均会终止。单次赔付的重疾险，得了重疾，保险公司赔付后，合同会直接终止。例如下面某单次赔付重疾险条款：

而多次赔付的重疾险，除了其他重疾还能赔以外，轻症、中症均不再赔付，且现金价值为0（退保没有一毛钱）。




（图片来源于网络，侵删）

5. 重疾理赔后，身故保障责任终止

无论身故责任是捆绑还是可选项，重疾理赔发生后，身故的保障责任同样不再赔付。

假设买了多次赔付重疾险，得了癌症，保险公司赔付了保额，没治好，挂了，身故保险金同样是不赔的。其实，还有如疾病终末期保险金、特定良性肿瘤手术保险金等，重疾理赔后，也是不再赔付。



这也是我不建议买重疾险附加身故责任的原因之一。

（图片来源于网络，侵删）

6. 捆绑/附加身故的重疾险，18岁之前身故，只赔保费


给孩子买保险的时候，即便附加了身故责任，假设在18岁之前身故，也只能赔付保费。因此，给孩子买保险，不值得附加身故责任。

（图片来源于网络，侵删）

7. “假二癌”条款


也就是说，附加恶性肿瘤-重度保险金之后。假设初次重疾不是恶性肿瘤-重度，那么不管是否同时附加了第二次重大疾病保险金，第二次重疾是恶性肿瘤-重度，都没得赔。相应的“真二癌”条款是这样的：

无论首次重疾是什么，只要符合理赔条件，获得赔付即激活了“重度恶性肿瘤额外保证金”的附加险条款，第二次重疾只要是恶性肿瘤-重度，就能获得第二次赔付，只不过间隔期有所不同而已。

（图片来源于网络，侵删）

8. 心脑血管疾病二次赔付条款

按照合同条款的定义，不同的保险公司对“特定疾病”释义有所不同，有的指恶性肿瘤-重度，有的指心脑血管疾病等等，但都会在条款里进行了特别约定。这是某款重疾险对脑中风后遗症和急性心肌梗死的二次赔付条件：

简单的说就是脑中风后遗症和急性心肌梗死的二次赔付只赔“新发”的同一种疾病。二次赔付要求新发，必须要有相应报告证明是新一次的脑中风或者心肌梗死。这是一款不分组三次赔付的重疾险，如果想要拿到脑中风后遗症或者急性心肌梗死的二次赔付，那么你必须先得一次脑中风后遗症或者急性心肌梗死并且得到赔付。① 假设在主险的重疾的三次赔付中没有发生过脑中风后遗症或者急性心肌梗死，那么这两个二次赔付条款自动失效，这就是只赔“同一种疾病”。②  假设在主险的重疾的三次赔付发生过脑中风后遗症或者急性心肌梗死，想得到这个二次赔付，还要提供证据证明复发的脑中风后遗症或急性心肌梗死跟之前获得理赔的那一次没有半毛钱的关系，这是只赔“新发”。我们用脑中风来举例，想要得到脑中风后遗症的额外二次赔付，就必须满足以下所有条件：

发生一次脑中风脑中风后遗症的严重程度符合理赔标准，并获得保险公司的赔付扛过去三年仍然生存然后再来一次脑中风，并且和第一次脑中风没有关联性第二次脑中风后遗症的符合重疾理赔标准

以上五个条件缺一不可，否则是得不到二次赔付的。目前所有包含心脑血管疾病二次赔付的产品中，严重脑中风后遗症的二次赔付都是做了跟上面同样的约定。这款重疾险还有一个比较鸡贼的地方：它把严重脑中风后遗症与较重急性心肌梗死二次赔付都限制了严苛的只赔“新发”的同一种疾病，而多数重疾险产品只限制了严重脑中风后遗症，例如：


因此重疾险心脑血管疾病二次赔付的理赔条件非常苛刻，想获得这个二次赔付真的很不容易，不推荐附加。其实，第一次赔付就已经非常严苛了，详细可以参考下面文章：
《重疾险这也不赔那也不赔，那么多坑！还要不要买重疾险？》


（图片来源于网络，侵删）

9. 主险的限制条款

还是以上面第8点的不分组三次赔付的重疾险来举例：

重大疾病保险金赔付次数累计达到3次，合同终止。就是说只要主险赔够了3次，不管你附加险怎么样，合同都会结束！附加险也不再提供保障。特定重大疾病二次给付保险金保障责任终止，高龄特定重大疾病失能保险金也终止！好在保险公司后来发现条款的缺陷，进行了如下更改和补充：

更改后的条款显示，主险赔够了3次，附加险同时终止，而约定的特定重大疾病二次给付保险金（含恶性肿瘤-重度、严重脑中风后遗症、较重急性心肌梗死）依然有效。这一点值得为保险公司点赞????


（图片来源于网络，侵删）

10. 六大高发重疾之外的一些严苛理赔标准

六大高发重疾的理赔条件在之前的文章中已经有了详细的讲述，这里补充讲一些其他严苛的重疾理赔标准。例如：
① 严重脑损伤严重脑损伤与脑中风后遗症失能条件要求一样，都需要等到180天后满足约定的状态才能理赔。常见拒赔原因也无外乎三种：没有影像学检查报告；失能标准三项不满足；不足180天。

也是非常严苛，不过对应的中症“中度脑损伤”要求的失能标准为二项。另外，“硬膜脑下血肿手术”可能会获得轻症赔付。
② 瘫痪瘫痪并不是确诊即赔，而是临床确诊瘫痪180天后才能拿到赔付，这半年时间，收入中断，还得继续支付医药费和护理费。


③ 植物人状态
确诊植物人状态，也需住院30天以上。由于植物人可能无法自主呼吸，必须要人工呼吸器维持，对患者和家庭的负担很大。


以上只是举几个稍微常见的疾病状态，重大疾病定义中的每一个病种，都不是很容易得到赔付的。

（图片来源于网络，侵删）

11. 遗传性、先天性疾病不赔

重疾险的免责条款，都会有这一条：

不过有的重疾险产品条款里会增加了一些约定的内容。有一些遗传性、先天性的疾病也可以赔，重疾险条款对这些疾病也会标注：不受免责条款的限制。






即使免责条款里明确先天性疾病不赔，但并不是所有的情形都是不能赔的，保险公司是否尽到对免责条款的提示或明确说明义务也可能会影响法院的最终判决。（真实案例：先天性心脏病的重疾险理赔，判决书案号：(2019)鄂0626民初899号，可自行上网查证）但是为避免纠纷，医生的诊断报告上面，最好不要出现“先天性”、“遗传性”、“出生就发现”等等关键词。

（图片来源于网络，侵删）

12. 重疾和轻症、中症共享保额

某款重疾险的合同中有这样的规定：若被保险人因同一疾病原因或同一意外伤害事故导致其罹患本合同所定义的一种或多种“重大疾病保险金”、“中症疾病保险金”或“轻症疾病保险金”，无论延续多长时间，我们仅给付其中金额最高的一项保险金，之前已经赔付的“轻症疾病保险金”或“中症疾病保险金”将予以扣减。也就是说，如果同一病症先后经历轻症、中症、重疾3个阶段，在进行“重疾保险金”赔付的时候，将扣除前面已经赔付的“中症保险金”和“轻症保险金”。这个条款通常存在于几年前的某些重疾险产品中，随着重疾险的不断升级换代，现在已经很少见了。至少目前互联网上销售的重疾险产品中，我暂时没有看到，当然，也有可能我读过的条款不够多????

（图片来源于网络，侵删）

三、这么多坑，还有必要买重疾险吗？

另外，还有诸如疾病种类多少、高发轻症缺失、附加意外医疗、附加意外津贴、保单分红、转换年金权、忠诚权益等等，条款里埋藏的暗坑，可以说让人猝不及防，之后再跟大家聊聊，这次暂不讨论。重大疾病一般具有如下的特征：① 会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活，病情相对来说比较严重；② 此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，患者需要支付昂贵的医疗费用；③ 病情会持续较长一段时间，不易治愈，甚至可能是永久性的。正因为如此难以治愈，所以才需要投保重疾险给予保障，缓解经济上的压力，规避家庭经济风险，给予后续治疗和持续治疗、护理康复费用的支持。重疾险并不完美，但我们不能抹杀它的作用。在《重疾险这也不赔那也不赔，那么多坑！还要不要买重疾险？》这篇文章里，我们也说过：虽然重疾险并非“确诊即赔”，但其理赔标准都是符合现代医疗技术发展的，也是银保监会考虑到大众利益制定下来的。虽然理赔看起来非常严苛。但是，即便是这样的重疾险，依然值得买！保险这种东西，是受到保险法合同法等多重监管的，每份保险都有专属的保险合同。但是，让消费者去一字一句地研究条款？时间和精力不允许，也并不是每个人的信息解读能力都能应对那几万字的保险合同。因此导致了很多人在投保时只是对产品一知半解。在这里，业务员的专业能力本来是可以起到关键性的作用的。业务员对保险产品及条款的认知和理解，直接引导着消费者的信息接收，消费者对业务员的信任度，则影响了消费者要不要从这个业务员这里购买这款产品的决策。但实际的情况却不尽人意：很多很多的人情单、很多很多的退保信息、很多很多的理赔纠纷......业务员或者保险公司专业度缺失、夸大宣传、避重就轻、误导消费、虚假承诺......消费者并没有获得保险产品深层的信息。很多消费者直到最后，依然觉得重疾险是确诊即赔，重疾和身故都能赔，只要自己买了这份保险，就应该能赔......却没有真正思考过自己买了这份保险，是不是真的适合自己？保险公司到底会不会赔？哪些情况能赔？哪些情况不能赔？理赔是按合同办事的，合同只会要求保险公司按应该履行的责任负责。不管宣传的时候是何种口径，真正理赔的时候，保险公司只会根据条款来核赔。即使产生纠纷需要仲裁甚至诉讼，司法机关也会首先参考合同条款。这里面的信息差异，也是保险行业一直存在的问题。过去有，现在有，将来也会有。重疾险是最重要的商业保险，它的经济补偿作用是独有的， 百万医疗险无法替代它。重疾险对每个人而言，理应是刚需。它同时也可能是人身健康险里最复杂的险种。复杂的东西也就意味着坑多，套路多。保险属于金融学范畴，也可以说是一门复合学科，所涉及的知识是相当多的，诸如金融、经济、数学、统计学、医学、法律......等等。这么多的知识，让消费者在决定买保险前短短的空余时间去掌握，不是很现实。重疾险好不好，得结合自己的实际情况来决定， 适合他不一定适合你，适合你不一定适合他。挑选到自己的心仪产品并不简单。你在挑重疾险的时候，重疾险也在挑你......卖保险，其实并不容易。不容易的并不是获得消费者认可成交的那一刻，也不是消费者支付保费的那一刻，而是存在于售前服务的各个阶段。对保险的认知、对产品的理解、对条款的解读、对法律和公序良俗上的合规、对消费者身体状况等基本信息的把握、对不同情况消费者不同产品的推荐、对不同需求消费者不同方案的配置、针对不同家庭的风险管理......你买的每一份保单，都藏着你对保险的认知。同样，你卖出去的每一份保单，也藏着你对保险的认知......

（图片来源于网络，侵删）

Ps：
买保险，从来都不是一件容易的事。不要轻易买保险，一定要根据自己的身体状况、经济条件、生活习惯等等，通过对不同产品的横向、纵向比较，从中选择最适合自己的保险。如果搞不清楚保险产品的规则、保障、服务以及保费等方面，不懂得如何选择，请记得向您身边的保险专业人士咨询，当然也欢迎大家找到我，我会站在客观中立的角度，给你专业的建议。 客观、中立、用心。我是一名独立的金融保险经纪人。 欢迎关注“咪走保”公众号，给我留言或私信，我都会用心为你解答。





保险经纪人的价值，是满足并尊重客户的三重权利：市场的知情权、产品和方案的选择权、保险全流程的委托服务权。






               
作者：端木以歌