重疾险这也不赔那也不赔,那么多坑!还要不要买重疾险?

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原文首发于公号：端木以歌
前言

“重疾险这也不赔，那也不赔，还要买吗？”这句话，相信很多人都听到过。买保险的目的是什么？为了理赔吗？买保险的目的是为了转移和规避风险，这个保险能不能为我或我的家人有效地抵御风险，这才是我决定买不买它的最大的决策因素。


一、重疾险是什么？

先看看百度百科对重疾险的定义：重大疾病保险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为风险发生时，当被保人达到保险条款所约定的重大疾病状态后，由保险公司根据保险合同约定支付保险金的商业保险行为。这个定义其实并不十分严谨。应该可以这样：重疾险，即重大疾病保险，是指在保险期间内，被保险人确诊了合同约定的重大疾病（如恶性肿瘤-重度），或达到特定的疾病状态（如严重脑中风后遗症）、或实施了约定的某种手术（如器官移植手术、冠状动脉搭桥手术），由保险公司按照保险合同约定支付保险金的商业保险行为。今年1月31日起，重疾新规已经正式实施。重疾险新定义在原有25种重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围。



二、重疾险在老百姓心中的地位

在人们的印象中，重疾险是非常贵，一年交大几千到上万，一直交20年甚至30年，理赔的时候就“这也不赔“、”那也不赔”，特别是“不开胸不赔”。近几年大量的消费者选择了更“实用”、更“靠谱”的百万医疗险，几百块钱保费，就可以拥有几百万保额。重疾险那么贵，也就是小朋友买终身重疾险比较划算；重疾的理赔条件实在太苛刻，各种借口，各种推诿，反正就是让你拿不到理赔金；重疾险就是绝症险，或者应该叫临终关怀险，严重到无法继续活下去的病，保险公司才会给赔钱；重疾险保的都是绝症，就算是拿到重疾理赔款后，也活不了多久；......百万医疗保险一年几百块钱，什么病住院都可以赔钱，就算没钱交住院费，百万医疗险还可以垫付，又能续保到100岁，把治病的钱省下来了，术后的康复调养用自己的积蓄，或者另外想办法，不就行了？为什么还要去买那么贵的重疾险呢？这些，是目前绝大部分老百姓的心声。大部分成年人干脆都不买重疾险了，只买百万医疗险。



三、重疾险的坑

其实，老百姓对于重疾险的误解，更多在于理赔。我们先来看看重疾险的理赔有哪些”坑“。
1.恶性肿瘤  

旧定义：


恶性肿瘤赔付标准（旧定义）
恶性肿瘤作为“确诊即赔”的重疾，其保险条款约定是经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10) 的恶性肿瘤范畴。实际理赔中将病理诊断作为确诊恶性肿瘤的唯一依据。癌症的诊断方法有多种，病理学诊断的诊断价值最高，但也不是唯一依据，还可能因为癌症的复杂性导致误诊与漏诊，需结合病人身体素质状况决定，例如穿刺病理检查会存在一定的风险。但是，晚期恶性肿瘤患者无法进行病理学诊断。因身体原因，可能无法进行手术或者已经没有手术的必要性，是可以通过CT/MRI/PET-CT等影像学检查来确诊的。但这样的话就无法进行肿瘤具体的病理学分型。假设是这种情况，单单依据条款无法顺利获得理赔，保险公司可能会拒赔。但在目前的司法环境和理赔纠纷判决下，保险公司往往处于“弱势”，消费者处于有利一方，从以往的一些真实的理赔案例上看还是大概率获得理赔的。新定义：

恶性肿瘤-重度赔付标准理赔标准（新定义）
新规中明确规定恶性肿瘤病灶需经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断，如果仅有细胞病理学诊断(脱落细胞学/穿刺细胞学)，可能不能界定为重疾。修订后的规范，将恶性肿瘤分级在参考ICD的恶性肿瘤类别基础上，引入了ICD-O-3的肿瘤形态学标准。ICD-10更多是侧重于肿瘤的解剖学分类，而ICD-O-3更关注肿瘤的形态学分类，即肿瘤本身的性质，二者结合将更好地明确肿瘤的性质，减少理赔纠纷。ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1 （动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，都不算恶性肿瘤！除此之外，甲状腺癌按照等级进行了区分。Ⅰ期的甲状腺癌和T1N0M0 期的前列腺癌等6种恶性肿瘤，都纳入轻度恶性肿瘤。根据甲状腺癌分期分级，划分了轻症重症责任，无论从医疗角度还是费用支出来看，这其实是相对合理的。需要关注的是：有一些癌症不做手术不能确诊，比如卵巢癌、颅内恶性肿瘤等。在六大高发重疾中，恶性肿瘤的理赔其实算是最厚道的。但是癌症也被大部分人认为是绝症。每年有太多癌症患者放弃治疗。有人认为买重疾险保癌症，还不如便宜点买终身寿险，死了再赔钱更划算。


2.较重急性心肌梗塞（旧定义：急性心肌梗塞）

旧定义：


急性心肌梗塞理赔标准（旧定义）
理赔需要满足“四选三”的条件，前三项可以理解为突发心脏病。在满足前三项的情况下，抢救不及时很容易在24小时内身故。如果要满足第四项，发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%，才能获得赔付。即便抢救治疗比较及时，实际上也很难达到重疾险的理赔标准。也就是说，抢救得及时或者不及时，急性心肌梗塞都很难达到重疾理赔标准。新定义：


较重急性心肌梗死理赔标准（新定义）
新规修改后定义为“较重急性心肌梗死”，“六项满足至少一项”。左心室功能评估时间为确诊90日后缩短至“6周以后”，引入了影像学和血管造影作为诊断的依据，更加符合心肌梗死的临床处理流程，整体来说在一定程度上放宽了赔付的标准。但依然是很难达到重疾险的理赔标准。“较重急性心肌梗死”发病时，时间非常宝贵，抢救越及时，损伤越小。到底是撑着等重疾赔付还是先救命呢？



3.严重脑中风后遗症（旧定义：脑中风后遗症）

旧定义：


脑中风后遗症理赔标准（旧定义）
对于脑中风后遗症是“三选一”，至少在疾病确诊180天后，仍满足上面三种障碍之一。患者当时入院时病情必须够重，必须满足或比条款中规定的三个理赔条件中的一个程度要重，这样才可能在经过治疗后存在后遗症。1）入院时病情很重，已经达到“三选一”，住院期间病情未好转，确诊180天以后仍无好转；2）入院时病情不重，满足不了“三选一”，但是住院期间在急性期内病情加重，满足“三选一”，且确诊180天以后仍无好转。脑中风后遗症属于“疾病状态”理赔的病种，属于突发疾病，死亡率极高，抢救不及时会非常危险。首先患者必须已确诊脑出血，同时确认脑梗死或脑栓塞这两大种情况之一。但这仅仅是开始，确诊后180天仍遗留一定的障碍才能达到理赔的条件（评估患者神经系统永久性的功能障碍的时间，一定要在疾病确诊180天后评估。脑中风后遗症必须达到神经系统永久性的功能障碍才能达到重疾保险金的赔付标准）。也就是说首先你得先中风，然后你只能靠自己顽强的生命力撑过180天，这过程中可能因为脑梗，身体动不了，吸入性肺炎、气管异物、压疮、严重感染、进一步脑出血......全部要自己扛过来，最后，你要一个肢体完全丧失机能，或者语言能力咀嚼吞咽能力完全丧失，或者生活无法自理。这个理赔标准跟急性心肌梗塞类似，走得快不赔、治疗效果好了也不赔，踩准平衡点才能得到重疾赔付。新定义：


严重脑中风后遗症理赔标准（新定义）
新定义明确了“须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实”以及肢体机能丧失说明等，只是在检查认定的方式做了更明确的界定，但在理赔条件上跟旧定义一样，依然很难达到。


4.重大器官移植术或造血干细胞移植术

旧定义：


重大器官移植术或造血干细胞移植术理赔标准（旧定义）
器官移植和细胞移植是两种不同的移植手术，理赔条件是这样子的。1）重大器官移植术：必须是肾脏、肝脏、心脏、肺脏这四种器官中的一种；必须是异体移植手术；手术实施完毕后，保险公司才会进行赔付。2）造血干细胞移植术：移植的造血干细胞为骨髓造血干细胞、外周造血干细胞或脐血造血干细胞；必须是异体移植手术；同样是手术实施完毕后，保险公司才会进行赔付。重大器官移植术或造血干细胞移植术的赔付标准比较容易理解，比如肾功能衰竭，唯一治愈方式就是换肾。严格来说，条款也不算很坑。坑在于人体器官的供大于求，每年有上百万人在等待合适的器官，最终移植成功的只有1%。而重疾险中这一项的理赔条件不是确诊即赔，而是必须要做了手术才给赔付。多数人要么没钱做手术，要么有钱也等不来器官。按照目前的医疗费用水平看，没有几十上百万，几乎过不了器官移植的整个医疗康复过程这一关。新定义：


重大器官移植术或造血干细胞移植术理赔标准（新定义）
新规的重大器官移植术或造血干细胞移植术只是增加了小肠移植，理赔标准并没有变化。



5.冠状动脉搭桥术  

旧定义：


冠状动脉搭桥术理赔标准（旧定义）
你瞧，条款居然限制了治疗方式：冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。对于被保险人来说，想要拿到这个疾病的理赔款，其实是非常难的，因为它的理赔条件明确规定，必须要实施开胸进行的冠状动脉血管旁入移植手术，非开胸的治疗手段，不能理赔。在临床上，由于开胸手术的风险大、费用高，创伤重、恢复慢，目前这种治疗方法使用的是越来越少了，随着医学技术的发展，冠心病的治疗手段也在不断更新和升级。以前需要开胸才能治疗的，现在技术进步了，只需要开个小口弄根导管进去，植入支架就能够达到同样的治疗效果。这几年使用较多的叫做冠状动脉介入手术，不需要开胸治疗，直接通过植入支架等方式就可以解决冠状动脉狭窄的问题，对于患者来说风险更小、价格更便宜，对身体的伤害也更小。如果不开胸就拿不到理赔款，如果开胸治疗，风险和治疗费大幅增加，患者和家庭都很受罪。好在，这是重疾新规前的旧条款，新规后的定义已经有所进步：


冠状动脉搭桥术理赔标准（新定义）
在旧定义指定的是开胸手术，而在新定义指定的是切开心包手术。对于冠脉搭桥术，进行开胸手术，必定切开心包，进行冠脉搭桥。而切开心包手术，未必开胸。例如：胸腔镜辅助下的微创冠状动脉搭桥术，在内镜下切开心包进行搭桥术，而不用开胸。虽然，新规的冠脉搭桥术理赔标准大大降低，不用开胸，只需要切开心包手术。但是，依然需要手术实施完毕后，保险公司才会进行赔付。


6.严重慢性肾衰竭（旧定义：终末期肾病或慢性肾功能衰竭尿毒症期）

旧定义：


终末期肾病或慢性肾功能衰竭尿毒症期理赔标准（旧定义）
这一项重疾险理赔标准与脑中风后遗症类似，同属于比较严重的疾病，但又都不属于确诊即赔。终末期肾病需要达到尿毒症期，还要经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术才能达到理赔的条件。也就是说，你买重疾险本来是为了在重疾发生时能有一笔钱去救治和术后康养。但是它的理赔条件，首先是要你自己拿钱出来治疗。终末期肾病会导致很多并发症，然后需要透析，这笔治疗费还真不是小数目，而且你还得扛过90天的规律性透析治疗或者扛过肾脏移植手术，这时候，你才终于等到重疾赔付的机会。凡是进入到慢性肾脏病5期，肾小球滤过率＜15ml.min.kg，都可以满足透析条件。无论什么原因导致的慢性肾功能衰竭（尿毒症期），一旦进入透析阶段，尿量会越来越少。急性慢性疾病的区别，一般也是以3个月为参考标准的。达到3个月以上透析基本需要终生透析来维持生存。 新定义：


严重慢性肾衰竭理赔标准（新定义）
新规明确了规律性透析的规范定义，避免在理赔过程中可能产生的歧义。同时删除了肾脏移植手术（在重疾规范“重大器官移植术及造血干细胞移植术”中已经包含了肾脏移植手术的规定）。虽然保险合同中，对于终末期肾病的具体定义是符合现代医学共识，也符合法律法规的强制性规定。但是对于“90天”这个表述，依然是对严重慢性肾衰竭（终末期肾病）的严重程度的限定。


7.其他疾病种类  

按照《重大疾病保险的疾病定义使用规范》要求，除了规范中定义的疾病外，保险公司可以自行增加其他疾病进入保障范围。但是重疾险的疾病种类，最初起源就是上面的六大疾病，在重疾发生率中占比达到80%以上，然后在这六种疾病基础上又增加了22种重疾和3种轻症，也就是目前行业统一标准的28种重大疾病和3种轻症，覆盖了整个重疾理赔的95%以上。其他的重疾、中症以及轻症病种及理赔条件，目前还没有严格的标准。市面上的重疾险产品保障的疾病远不止这31种，绝大部分重疾险，都是动不动就100种、110种甚至120种重大疾病......行业统一标准的28种重大疾病和3种轻症，理赔标准都那么严苛。那么，剩下那些还没有定义、没有标准的重疾、中症以及轻症，更是处处是坑，防不胜防，都不会让你很容易就拿到理赔款。



四、这么多坑，重疾险还有必要买吗？

在医学、保险医学与消费者认知的巨大差异下，重疾险的理赔条件非常严苛。如此严苛，这不就等于是买了个绝症险吗？有必要花钱入坑吗？还不如少花点钱买个百万医疗险来解决医疗费用的问题？又或者买个终身寿险，等挂了后把理赔款（身故保险金）留给子女？虽然重疾险并非“确诊即赔”，但其理赔标准都是符合现代医疗技术发展的，也是银保监会考虑到大众利益制定下来的，并不算严苛。但是告诉你，即便是这样的重疾险，依然值得买！它不完美，但不能抹杀它的作用。重疾险和寿险理赔是绝对标准，达到标准就赔，不达到标准就不赔。寿险容易区分（“诊断”），活着就是活着，植物人也是活着，死了就是死了，不存在中间地带，所以几乎没有什么纠纷。但是疾病的复杂性和多样性，决定了重疾险无论是产品、条款和理赔标准上，都会比寿险复杂得多。

1.保险的杠杆原理  

保险是一种工具，我们可以用少量的钱，把未来不确定的风险通过保险来提前规避。以小博大是保险产品的核心功能，重疾险杠杆作用，一个就是保费，一个就是保额，用保费撬动保额。当然，不要忽视保险合同确定性。在未知的大病重疾险面前可能面临几十上百万的治疗费用，如果没有事先进行重疾险保险费用的投入，未来可能要储蓄这笔钱来应对重疾发病的治疗费用。即使重疾险理赔的条件很苛刻，理赔的几率也不高，只要保费杠杆和获得的保障合理，就值得买。买保险就是风险对赌、风险对冲，就是以小钱换大钱，小钱换来小概率保障，发生后拿到一大笔理赔款，这就是重疾险的真正意义。

2.理赔标准是在统一的发生率下设计的

重疾发生率表的数据来源于过往保险公司的理赔数据，28种重疾和3种轻症的定义，是保险行业协会和医师协会统一制定的，疾病名称和理赔标准，是强制执行的，所有的保险公司必须一字不差地体现在重疾险条款里。1）重疾险最初进入国内时，重疾险条款定义并没有统一，出现过很多理赔难的情况，因此银保监会对重要病种的定义做了统一规范。2）重大疾病定义是有着严谨的临床医学诊断依据，和医学上对该疾病的确诊定义一脉相承，不是保险公司或者保险行业协会就能单独制定的。重疾险的理赔标准，需要在疾病的严重性和保费之间做到平衡。假设把理赔标准放得再宽松点，那可能就不是现在的价格了，一定要付出更多的保费。比如一款保额100万的终身医疗险，什么病都可以全部报销，那么它的保费可能会无限接近100万了，这样的保险完全没有坑，但它已经失去了保险的意义。

3.重疾险的“贵”，只是一个认知的偏差

很多人觉得终身重疾险太贵，所以去买了看似便宜的百万医疗险，这样的选择其实是错的。我在《为什么我不推荐百万医疗险》这篇文章中有说过：百万医疗险的贵，被隐藏起来了，你看到的只是年轻时的费率，一两百、两三百就可以拥有几百万保障，因为那时候是人的一生中最强壮、最健康的阶段。而到了真正需要百万医疗险的时候，保费会贵得让你怀疑人生，关键到那时候，假如身体机能开始老化或者出现异常，那么能不能买还是一个问题。觉得重疾险贵，买不起的，缺的不是钱，而是理解。

4.科学和医疗技术的进步，使重疾险的购买意义越来越大

重疾险更多是未来发生重大疾病的一份保障。十多年前很多人不愿意买重疾险，因为那时候重疾险最大的保障是癌症，而癌症在当时治愈率很低。但是现在的科学和医疗技术的进步日新月异，甚至超出了大多数人的认知，现在连肺癌转移都有机会治愈，那么未来的医疗技术只会更先进，重大疾病的治愈率会大大提高，购买重疾险的意义也会越来越大。

五、写在最后

其实，重疾新规的实施，在一定程度上扩展了疾病定义的范围，优化了定义的内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。除此之外，像严重脑中风后遗症、重大器官移植术等常见高发疾病，新规在一定程度上都有所放宽理赔条件，对理赔的标准规范的更加清晰。重疾险确实有“坑”，而且很多，但是一旦达到重疾理赔的标准，可以获赔一笔钱，用来弥补患者及家人的收入损失，疗养期间的康复费、营养费也有着落，是相当有力的保障。只要费率足够低，它就是好产品。让重疾险安心发挥补偿经济损失的作用吧，重疾险并不完美，但我们不能抹杀它的作用。如何看待重疾险，尤其是终身重疾险，不仅仅在于专业度，也体现一个人的思考方式。欣赏这样一句话：你买的每一份保单，都藏着你对保险的认知。同样，你卖出去的每一份保单，也藏着你对保险的认知......



Ps：


买保险，从来都不是一件容易的事。不要轻易买保险，一定要根据自己的身体状况、经济条件、生活习惯等等，通过对不同产品的横向、纵向比较，从中选择最适合自己的保险。如果搞不清楚保险产品的规则、保障、服务以及保费等方面，不懂得如何选择，请记得向您身边的保险专业人士咨询。当然也欢迎大家找到我，我会站在客观中立的角度，给你专业的建议。客观、中立、用心。我是一名独立的金融保险经纪人。欢迎关注“端木以歌”和”咪走保“公众号，给我留言或私信，我都会用心为你解答。

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作者：咪走保