重疾险理赔标准解读:精算师手把手教你看懂28种重症(上)

楚一帆

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重疾险里的28种重大疾病你了解多少？这些高发的重大疾病到底是什么，以及理赔标准是如何界定的呢？

《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》（以下简称新规）已正式实施，前28种重疾的疾病名称、疾病定义都进行了行业统一规定。

其实，前28种重疾的发病率就包含了95%以上的发病率，剩下的一大堆，都是噱头。

比如，埃博拉病毒感染，试问全中国有几个人得这个病的？这个病，迄今为止，还没走出非洲。

今天就跟大家聊聊。首先说说前6种，如果保单里面不含这6种，那么这个保单就不能被冠以“重疾险”的名字。

1 恶性肿瘤——重度作为重疾险的理赔大户，恶性肿瘤绝对是各家保险公司理赔最大的支出，一般占到各家公司重疾险理赔总支出的60%以上。
恶性肿瘤是医学术语，其实就是癌症，还包括白血病、淋巴恶性肿瘤等。

恶性肿瘤是重症里面为数不多的确诊即赔的疾病，凭着医院的病理报告，无需经过治疗就可以获赔保险理赔金，所以理赔难度相对不大。

关于恶性肿瘤的保险医学释义是指，恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。

有些早期癌变，是不满足这个定义的，如原位癌、未发生转移的皮肤癌、早期前列腺癌，所以是不会获赔重症保额的，但是很多保单会把早期癌变划分至轻症中。

分期为Ⅰ期或者更轻分期的甲状腺癌以及交界性肿瘤在新规中已明确，不再属于重疾。
2 较重急性心肌梗死
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死，同时还要满足2项国际国内标准：

（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；

（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

符合以上，即为轻症——急性心肌梗死。

如果要满足重疾的“较重”急性心肌梗死标准，还需要额外再满足以下其中1个条件：

（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍（含）以上；

（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2 倍（含）以上；

（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于 50%（不含）；

（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；

（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

虽然列举得很多，但是只要6个满足其中1个就可以，标准更细化，更容易达标。
3 冠状动脉搭桥术
冠状动脉搭桥术或称冠状动脉旁路移植术。

想要凭借这项获赔，那就必须要经过约定手术，血管被堵了，那就搭个桥，让血液从其他路径通过，大致原理就是这样。

这项重疾赔付定义指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

之前的老定义中要求一定要“开胸”。所谓开胸，就是肋骨锯开做手术，然后做好了再缝合，花费一般是20万左右，手术风险大，恢复期漫长。

新定义中要求只要“切开心包”即可，这些变化都是为了适应医疗技术的进步，对我们明显有利，如果之前购买的是享受“择优理赔”的旧定义重疾险，也是可以按宽松的条件赔。
4 严重脑中风后遗症
说完心脏的问题，再说说脑袋的事，身体最要命的就是这两个器官，稍微出事就是个大麻烦。

脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。

神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

慢慢来分析，首先我们要知道，这个病是不可能确诊即赔的，想要获得保险赔偿，至少要在发病的180天之后，患者依旧没恢复健康，且疾病依旧恶化的，才可以获赔。

脑中风既可以指向脑部供血多了造成脑溢血，也可以指供血不足导致缺血的脑梗塞。

一般高血压患者容易出现脑溢血，如果身体血压长期很高，对血管壁的冲击力就大，脑部血管稍微有地方脆弱一些薄壁一些的，就会被冲破，导致脑出血。

这也是为什么，高血压患者一般都买不了重疾险，保险公司对于高血压患者也是很回避的原因。

人一共有四肢，两条胳膊两条腿，如果有一肢出现肢体机能完全丧失，就满足：

（1）可以获赔，那么这个所谓的肢体机能完全丧失是指什么呢？指肢体的3大关节中的有2大关节僵硬，或不能随意识活动，上肢3大关节包括腕、肘、肩关节，下肢包括踝、膝、髋关节。

（2）容易理解，说不出话来，语言中枢被摧毁，无法吃饭，整天得靠输液度日。

（3）提到的6项基本日常活动是：穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡，无法做到其中3项才满足脑中风后遗症的标准。

新规中轻症里面的“轻度脑中风后遗症”，须满足以下其中一项：

（1）一肢（含）以上肢体肌力为 3 级；

（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的2项。
5严重慢性肾衰竭
先来看一下保险释义，指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到慢性肾脏病5期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。

这个病不是特指一种，而是肾病综合系列疾病到了晚期的总称。

CKD依据肾脏病预后质量倡议制定的指南分为1~5期：

1期：肾功能正常，GFR≥90ml/(min·1.73m2)；

2期：肾功能轻度下降，GFR 60-89ml/(min·1.73m2)；

3期：肾功能中度下降，GFR30-59ml/(min·1.73m2)；

4期：肾功能重度下降，GFR15-29ml/(min·1.73m2)；

5期：肾功能衰竭，GFR<15ml/(min·1.73m2)。

到了5期（尿毒症），血液透析是没法根治的，只能维持保持病情不加速恶化，恶化是肯定的，别突然加速就行。

刚开始的透析一周两次，严重的一周三次，上午透析4个小时换血，下午在家睡觉，走路没有力气，平时喝水都得控制，这就是尿毒症患者的真实写照。

想要根治，只能肾移植，也就是接下来讲的重大器官移植。
6重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓、外周血、脐血）的移植手术。

简单来说，就是心肝肺肾小肠+骨髓。九几年的时候刚出的重疾险，会包含眼角膜移植，后来随着医学的进步，眼角膜移植已经不算什么重大手术了，就从重疾险中移走了。

所以，有些时候我们认为的大事，在保险医学角度，都不算什么，除了眼角膜之外，胃大部分切除、胆切除等等，都不会获赔重症保额。

肾移植，最典型的就是尿毒症患者，骨髓移植，往往就是白血病。

因为人们的观念问题，很多死者家属是不同意进行器官捐献的，认为死者为大，入土为安，我国的器官移植主要还是来源于死囚。

但是随着死刑慎用的趋势发展，供体器官短缺现象越来越严重，目前的数据是，100多万人在等待，但是不足1万人可以获得配体。

其他人就只能在排队等待中接受死亡，经常有媒体爆料，发达国家的患者，去不发达的地区买器官的情况。

即使你排队运气好，恰好有跟你相符的配型，昂贵的器官移植费用，你也要做好经济上的准备。

肝脏器官15万左右，手术费30万；

肾脏器官50万左右，手术费25万；

骨髓器官20万，手术费50万。

这还不包括术后复查和服用抗排异药物，有些病例是需要终身服药的，后期成本几十上百万也是正常的。

有个医生就跟我讲，如果医院发现器官移植的排队患者本身经济情况不好，家人也不支持的话，会直接跳过这个人，把器官给到下一个等候的人。

而这个患者本身是完全不知情，根本不知道自己被跳过，医院的做事逻辑也很好理解，器官给谁都是给，救谁都是救，但是要讲究对社会整体的治愈率。

如果给富裕的李四以后，李四可以经济无忧的全力支持术后恢复，那医院就不大可能给贫穷的张三，因为给到张三，往往会没多久，因为经济困难导致护理不好而死亡。

今天，就给大家介绍前6种重大疾病的理赔标准，剩下的22种重大疾病定义，我们后面接着聊！

               
作者：懂保精英汇