意外险也不能赔的那些“意外”你知道吗?

jimmy肖明

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意外险是最常用的保险之一，常说的“猫抓狗咬，崴脚扭腰，吃鱼卡刺，走路摔跤”都在意外险的赔偿范围内。

但在生活里，很多常见的“意外”并不是意外险所定义的责任范围，是不能理赔的，今天咱就一起聊一聊不算意外的“意外”。

一、意外伤害事故的定义是什么？

意外伤害事故：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

通常由疾病造成的死亡或伤残是不在意外伤害责任范围内的。

二、常说的这些“意外”，意外险是不赔的。

1、意外怀孕

意外险全称是意外伤害保险，怀孕不是伤害，是可预测和可控制的主观行为导致的结果。怀孕是身体反应，不属于外来原因，虽然出乎预料，但并不符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的这些前提条件，所以不再意外险保障范围内。

意外怀孕后正常分娩，属于生育险保障范围，如果单纯做人流手术，属于非要治疗费用，任何保险都无法报销。

怀孕后意外伤害导致的流产、分娩属于部分医疗保险保障的范围。

例：A女士怀孕3个月，某次外出，下雨地滑不慎摔倒导致流产，意外险是不能赔付的，但可以通过部分医疗险进行报销。

2、猝死

世界卫生组织（WHO）给出的猝死定义：“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。”猝死的原因很多，主要有急性心肌梗塞，脑出血，肺栓塞，急性坏死性胰腺炎，哮喘以及过敏等。

猝死属于疾病，不是外来的原因造成的，不在意外险理赔范围内，但市场上包含猝死责任的意外险是可以报销的。

例：B先生经常加班，某次加班是突然昏倒被送到医院，但在医院抢救无效，被诊断为“猝死”，意外险无法或得理赔。

3、中暑

中暑是一种疾病，与患者身体机能有关，一定程度上是可以避免的。中暑属于疾病范畴，不属于意外。

中暑是指在温度或湿度较高、不透风的环境下，因体温调节中枢功能障碍或汗腺功能衰竭，以及水、电解质丢失过多，从而发生的以中枢神经和（或）心血管功能障碍为主要表现的急性疾病。

例：C先生在夏季最热的几天，依然坚持户外工作，几天后突然中暑晕倒，送到医院后抢救无效死亡，不在意外险理赔范围内。

4、因病摔倒

因为突发心脏病倒地，并直接导致其身故的原因是心脏疾病，这是因疾病导致的身故，意外险是不赔的。

例：D女士在外出游玩时因急性心肌梗塞突然倒地，朋友发现时已不能自主呼吸，经医院抢救后无效身故，这类疾病导致的事故不在意外险理赔范围内。

5、个体食物中毒

如果是3人或3人以上集体食物中毒，需要上级主管单位认定，可视为意外事故，而如果是个人食物中毒，从临床诊断来说属于肠胃疾病，保险公司对这种“意外”不赔。

例：E先生平时很节俭，食物变质也不舍得丢，某天上吐下泻到医院就诊，属于食物中毒，E先生康复之后到保险公司理赔，但被保险公司拒赔。

6、手术意外死亡

手术时发生意外死亡的因素很多很复杂，由于自身疾病导致的那就不在意外险的保障范围内。如果手术过程中突发过敏而导致死亡的，则属于意外险的责任范围内，对于突发的过敏医生也无法预料，也不是患者自身的疾病。

例：F先生因疾病需要手术，在手术过程中，因疾病发生了意外状况导致身故，是不在意外险理赔范围内的。

7、腰椎间盘突出

腰扭伤和腰椎间盘突出症之间，是难以认定其存在因果关系的，人民卫生出版社第九版《外科学》教材，对腰椎间盘突出症定义为：

腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。

而腰椎间盘突出症发病的根本原因为椎间盘本身的退变。急性外伤，为可能存在的诱发因素。

因为很难鉴定是否是意外腰伤所引起的，大部分公司已经将腰最键盘突出症列为责任免除范畴了。

例：G先生，由于工作性质需要一直坐在电脑面前，几年以后发现腿部有酥麻的感觉，就医后发现已经有腰椎间盘突出症，此时意外险是无法报销的。

8、高原反应

缺氧造成的高原反应是可以预知的，不符合突发的，不可预见的，所以不在意外险保障范围

例：H先生去西藏旅游，发生高原反应后，仍坚持前往，中途发生危险，家属向保险公司申请意外身故理赔，被拒。

9、职业性质变更未告知

不同的职业风险等级不一样，高风险从业者不能投保普通意外险的，同理，当职业风险超出承保范围时，就无法得到理赔。公司职员、教师就属于低风险工作，出租车司机、航海员就属于高风险职业。

例：I先生以前在一家公司做文职工作并购买了一份意外保险，后因市场变化公司倒闭，I先生也改行做了出租车司机。某天晚上发生交通事故，不行身故，家人理赔被拒。

10、攀岩、潜水

许多保险公司的意外险条款将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款，所以在购买时一定要看清楚条款。这些高危运动最好购买相应的保险作为保障。

例：J先生带家人去普吉岛潜水，中途不行发生意外身故，家人向保险公司申请理赔被拒。

11、自杀、违法行为

自杀属于被保险人故意行为，不在保障范围。同时，所有违法行为造成的意外伤害也不在保障范围。尤其是酒后驾车等常见的违法行为。

例：K先生因醉酒驾车，发生交通意外导致身故，家人向保险公司理赔被拒。

三、购买意外险应该注意什么

1、意外险属于消费型短期险，交一年保一年，费率低杠杆高。意外险大部分都没有健康告知，不会因为健康情况被拒保，就算产品停售，第二年可以随时更换新产品。

2、意外险应该包括：意外身故、意外伤残和意外医疗这几部分，如果还有猝死的责任那就更好了。

3、大部分意外险的医疗责任都必须是在二级或二级以上公立医院普通部，且报销范围都在社保目录内。

我们尽量选择免赔额低，报销比例高，可以报销社保目录外用药的产品就更好了。

俗话说意外和明天不知哪个先到，提前做好应对措施减少损失。

另外，保险和家电一样，不同的产品作用不同，就像不能要求冰箱能洗衣服还能烤面包一样，保险产品保障的风险也各不相同，所以单单一款意外险无法满足所有需求，要和健康险、寿险、医疗险等产品组合使用，才能发挥保险功效。




               
作者：保险开聊