重疾险理赔标准解读:精算师手把手教你看懂28种重症(下)

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前面，跟大家分别分享了重疾险中最常见的前15种重症理赔标准，没有看到的朋友可以翻一下前几期的内容。今天，我们把剩余的重大疾病的理赔标准一次讲完。

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心脏瓣膜手术

心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术，从治疗效果上讲，分为成形术和置换术，前者是为了修复，后者是直接替换。

手术费用大概10万元左右，如果发现心脏血管内有堵塞，需要上支架，费用还需要加几万。

瓣膜置换分为生物瓣和机械瓣，前者效果好，但是只能维持10年左右，适合老人；后者寿命长但患者需要终身服用抗凝药，一般是年轻人为主。

与冠状动脉搭桥术一样，需要先经过手术才能获赔重疾险的理赔金，且该手术为开胸。

严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知能力障碍、精神行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。

须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表评估结果为 3 分；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

我们一般把阿尔茨海默病直接称之为老年痴呆，是一种常见的神经退行性疾病，这种病会先剥夺患者的部分记忆，最终使患者丧失人格。

老年痴呆患者会慢慢忘掉绝大多数记忆，但偶尔还是会留存几段刻骨铭心的。

纪录片《人间世》S2E7里面讲到，老人们的脑海就像下了雪一样，白茫茫一片真干净。

需要注意的是，阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。

严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。

须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列至少一种障碍

（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

严重原发性帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等。

经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

很多把帕金森病与老年痴呆搞混，其实两者很好区别，你可以理解为帕金森病是躯体失能，而老年痴呆(阿尔茨海默病)是精神失能。

帕金森疾病的恶化会经历5个阶段：

1.轻微震颤；

2.震颤明显；

3.失去平衡跌倒；

4.独立生活困难；

5.难以行走、站立，独立生活能力完全丧失。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征排除在外。

所谓继发性，就是能找到明确致病原因的，如长期服用精神疾病的安定剂导致，因为有人的因素参与其中，所以保险不赔。

严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烫烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上，体表面积根据《中国新九分法》计算。

对于烧伤的理赔案例，极少有出现纠纷的情况，原因很简单，本条例是确诊即赔型，且专指热力烧伤，冻伤不算。

所谓热力，包括水烫油、蒸汽、火焰、炽热金属等引起到组织损伤。

临床上会把烧伤分为5级：

I度烧伤：仅伤到表皮，3-5天即可恢复。

浅II度烧伤：伤及全部表皮和部分乳头层，一般2周恢复。

深II度烧伤：伤至真皮乳头层以下，一般3周恢复。

III度烧伤：全程皮肤的烧伤，表皮、真皮全部毁损，无法自行恢复，需要植皮手术。

IV度烧伤：伤至肌肉、骨骼甚至内脏器官，严重的需截肢。

《中国新九分法》对烧伤面积的划分为：头部9%，胸腹13%，背部13%，双上肢18%，双下肢41%、会阴1%，臀部为5%。

重症是要求身体20%的部分达到III度烧伤，轻症一般会要求10%部分达到III度。

严重特发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg（含）以上。

肺动脉高压，其实就是肺部血管高血压，影响到心脏功能，绝大多数患者在40岁之前发病。

严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。

经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）严重咀嚼吞咽功能障碍；

（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机 7 天（含）以上；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

这种病还有个别名，叫“渐冻症”，比较罕见，每10万人中仅有3人致病，也就是你所在的城市，可能加起来也就几十个人得这种病。

这种病被确诊后，一般活不过5年，但是也有特例，比较典型的就是霍金，身患肌萎缩性侧索硬化症50多年，享年76岁，是一个医学奇迹。
3语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

语言能力丧失，在排除声带受损切除的情况下，只有大脑语言中枢受到伤害，患上了失语症。

如果是因精神心理因素所致的语言能力丧失则不在保障范围内。

重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

(2)外周血象须具备以下三项条件中的两项：

①中性粒细胞绝对值＜0.5×10^9 /L；

②网织红细胞＜20×10^9 %；

③血小板绝对值＜20×10^9 /L。

普通再障贫血不是急性病，积极治疗是可以康复的，但是重型再障贫血发病急，常常伴有感染和内脏出血、败血症情况，治疗失败的一般会在3个月内死亡。

主动脉手术
指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。

主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

如果未开胸或开腹的动脉内介入治疗则不在重疾保障范围内。

严重慢性呼吸衰竭
指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗180天后满足以下所有条件：

（1）静息时出现呼吸困难；

（2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；

（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。

这3条必须同时满足，第（1）条为主观描述，第（2）（3）为客观的数值硬性指标了。

严重克罗恩病
指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

严重溃疡性结肠炎
指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征。

须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

溃疡性结肠炎病程漫长，常反复发作，20～30岁最多见，平时一定要多注意，如果发生病变，那就非常严重了。

关于重疾险的28种常见疾病，经过连续的科普，想必大家一定有了初步感觉。

重症理赔标准，有的比较严格，得了基本就是临终状态，如重型再障贫血；但有的也不算严重，即使双目失明双耳失聪，也不太会危及生命。

不同于大家误以为的确诊即赔，有非常多的疾病是需要经过手术的，有的是自确诊180天后看是否能生活自理（疾病状态）。

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作者：懂保精英汇