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案例一：跌倒死亡拒付案
案情简介
被保险人投保保险公司意外伤害保险,2011年7月11日,被保险人在行走时突然跌倒,送医院抢救无效死亡,医院出具死亡证明为“脑溢血死亡”。事故发生后,受益人以被保险人意外跌倒后致脑溢血死亡为由,向保险公司提出了给付10万元意外身故保险金的申请。
保险公司经调查发现,被保险人2009年检查发现有高血压病,未系统治疗,加上年龄较高,随时有高血压突发脑溢血的危险,医生建议住院治疗。此次被保险人在家中发病,之前无任何意外伤害事故发生,发病后及时送往医院,经抢救无效死亡。
本案存在两种不同观点:
观点一:受益人认为,被保险人是由于跌到导致的对身体的冲击引起了脑溢血死亡,如果没有跌倒就不会发生脑溢血,所以被保险人的死亡原因是意外,保险公司应该履行给付保险金责任。
观点二:保险公司认为,被保险人有高血压病史,死亡原因是脑溢血,属于疾病死亡,保险公司有权拒绝赔付。
案情分析及结论
本案中被保险人的死亡原因是由于脑溢血导致死亡的,也是由于被保险人身体内的原因造成的,不符合条款约定的意外事故的构成要件(外来的、突发的、非本意的、非疾病的)。因此,此类保险事故应按疾病身故理赔。
保险公司在处理有关意外事故的赔案时,理论和实务中一般运用近因原则判断保险事故是否属于保险责任。近因是指引起保险标的损失的直接的、最有效的、起决定作用的因素。但在时间和空间上,它不一定是最接近损失结果的原因。近因原则的基本含义是:若引起保险事故发生,造成保险标的损失的近因属于保险责任,则保险人承担损失赔偿或给付责任;若近因属于除外责任,则保险人不负赔偿或给付责任。司法实践中,一个危害行为直接引起一个危害结果的案件,在因果关系的认定上一般不会发生争议。争议常发生在这样的场合:在一个危害行为的发展过程中又介入其他因素而导致某种危害结果,如何确定先在的行为与最后的危害结果之间有无因果关系,这是一个极为复杂的问题。近因原则认为在这种情况下,关键是要考察两个问题,相应地有两条规则:第一,介入因素和先在行为之间关系的性质是独立的,还是从属的?如果介入因素从属于先在行为,即介入因素本身是由先在行为引起的,则先在行为就是结果的近因。第二,介入因素本身的特点是异常的,还是非异常的?异常或非异常其实就是现象间联系概率高低程度不同的问题。如果是异常的,则先在行为不是结果发生的近因。
本案中,脑溢血与意外跌倒在性质上是两个独立的因素,而且发生脑溢血是异常现象,如果是一个正常的人,在跌倒之后就不会发生脑溢血,而被保险人由于有高血压病史,因而导致发生脑溢血。结合以上两点可以推断,脑溢血是介入原有因果关系的新因素,也是被保险人死亡的决定因素,即近因。
本案中被保险人死亡原因是脑溢血,属于疾病死亡,保险公司无须给付意外死亡保险金。
本案启迪
不同的保险险种,保险公司承担保险责任的范围和条件是不同的,如果购买的是意外伤害保险,那么,保险公司只承担因意外伤害造成的残疾或致死责任,其他因疾病或非意外事故造成的残疾或致死责任,都属拒赔之列。因此,人们购买保险时一定要认真阅读保险条款,选择适宜的险种,以免遇到风险时不能得到充分的保障。解意外险有所帮助。
案例二：被保险人猝死拒付案
案情简介
被保险人麦某,男,55岁,XXX7年1月30日由所在单位为其投保XX意外保险保险,保险期限三年,疾病死亡保险金额10万元,意外伤害死亡保险金额30万元。
XXX8年4月16日,麦某在办公室打电话时突然昏倒,经送医院抢救无效死亡,诊断为突发性脑血管破裂出血.
受益人认为麦某的“突然死亡”是“意外死亡”,属于保险合同承保范围,向保险公司提出给付死亡保险金40万元请求(疾病死亡保险金10万元,意外伤害死亡保险金30万元)。
保险公司经过调查发现,事发时,被保险人坐在办公桌前打电话,突然头部侧落下来,贴在桌面上,脸色苍白,随后即送医院抢救。保险公司认为,在保险事故发生时,无任何外来因素。据医院诊断,被保险人为突发性脑血管破裂出血,死亡原因为脑出血,因此本案应认定被保险人系疾病死亡,给付疾病死亡保险金10万元。
案情分析及结论
本案是一起死因明确的非外因所致的突然死亡或称猝死案,由于被保险人的突然死亡,易造成其死亡是意外伤害的假象。根据“XX保险”条款第30条释义:“意外伤害是指外来的、突发的、非本意的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。”可以认定本案被保险人属于疾病死亡而非意外伤害死亡,理由有:(1)从发生事故上看,被保险人死亡无任何外来的致害因素,其死因是潜在的脑血管疾病(医院死因诊断)。根据近因原则,此案应认定为因脑血管疾病致死,不属意外伤害责任范围;(2)通常医学上对猝死的解释为:平素健康或有严重器质性疾病但病情已基本稳定,而突然产生的非人为因素的死亡。往往发生于即刻、数小时,一般不超过6小时。猝死的死亡原因必为自然性疾病或机能障碍,暴力死亡不属于猝死范畴。
据此,本案认定被保险人属疾病死亡责任范围是正确的。由于被保险人属疾病死亡,保险公司给付疾病死亡保险金10万元。
本案启迪
《保险法》中确定近因原则的意义在于确定保险人的权责范围,不惜赔的同时保障保险人的利益,防止滥赔。这表现在以下两方面:
其一,被保险人损害事实的发生,需要符合保险的原理之风险的不确定性,即订立保险合同时,保险合同中所约定的事故或事件的发生应为不确定和不可控制的。被保险人损害事实的发生,不应由被保险人已知的个人原因所必然导致,否则不能当然地认定该风险侵害了被保险人利益,而由保险人承担赔偿责任。
其二,只有损害近因引起的损害范围是有限的,保险风险才具有可保性,保险人的赔偿责任才有可能通过合同进行约定,也才可以变不定因素为确定因素,实现保险的社会目的。
注：本文案例及评析取自于《人身保险案例分析》，希望对大家理解意外险有所帮助。
风险提示：
如果你是家庭的经济支柱、收入来源，肩负着养活一家老小的重任，容不得半点闪失，所以购买的保障一定要全面。
作者：英大在线 |
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发表于 2022-4-27 14:08:47