购买意外险,你必须要知道近因原则

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很多人看到标题，一头雾水，这个“近因原则”又是个什么鬼？

我先来说个例子。

2019年5月30日，海南万宁市一名4岁半的小男孩被遗忘在幼儿园的校车内5个小时，等被发现时候，孩子已经昏迷不醒，被送往万宁市人民医院抢救，6月2日，孩子因抢救无效死亡。



这种情况，意外险赔吗？

想要判断这起事故是否能够获赔意外险理赔金，我们就必须要利用保险里面的“近因原则”进行判断。

所谓近因原则，是指判断风险事故与保险标的损害之间的因果关系，从而确定保险赔偿或给付责任的一项基本原则。

近因是指在风险和损害之间，导致损害发生的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最近的原因。

回到上面举例的例子，我们要分析事故造成的原因链条，其实有3点：

1.孩子乘坐校车上学

2.被司机遗忘关在校车内

3.长期暴晒中暑

结论就一点：身故。



近因原则，首要问题就是判断多种原因之间有没有必然的因果关系，然后找到那个离事故最近的原因链条的那个节点。

先看第1点，孩子坐校车上学的多了去了，压根就不可能推论出只要孩子上车就会死亡这个结论。

所以乘坐校车上学不能推论出身故原因，否则那还可以继续往前推论，孩子家远也是坐校车的原因，那家长买房子地段没选好，没亲自送孩子上学，是不是也能归咎其罪呢？

再看第3点，中暑是孩子的死亡原因，但是，中暑在医学上叫做热射病，是因为人长时间在高温之下，机体无法散热降温，导致器官受损。

如果中暑是本案的近因，那么是无法获赔意外险的，因为在意外险的免责条款里面，往往都把中暑排除在外。

我们再来看看第2点，孩子被司机遗忘关在车里长达5个小时，考虑到孩子身体娇弱，是可以得出导致中暑的必然联系。

退一步讲，被封闭在校车里，即使不是因为高温原因无法喝水导致的中暑，车内尾气倒流、窒息、脱水等，都可以成为受害者死亡的原因。

被关在校车内，是孩子身故的近因。

找到了这点，那么再来判断，这个是不是意外事件。

显然是的，因为校车司机不存在主观故意杀害、伤害孩子的情况，且校车司机也不是孩子意外险的投保人，不适用于保险免责条款中的“投保人杀害被保人”免责事项。

所以，意外险是要赔的。

但是，虽然本案中意外事故发生在汽车里，但并不属于交通意外事故，交通意外险、车险、交通运银责任险均无法获得赔偿。

所以本案应作为一般意外处理，因此人寿保险、意外伤害保险、以及学校投保的公众责任险、学生责任险可以进行理赔。



怎么样，意外险的理赔是不是有太多场景化、细节化的事情，是在你投保的时候无法考虑周全的？

上面举的例子是因为司机过错导致孩子中暑属于意外事故，但是如果是被保人出去散步导致中暑，那就不不能获赔了，因为散步无法推导出中暑这个结论，散步中暑的近因就是中暑了。

意外险种，涉及近因原则判断的事情有太多太多了，比如有脑瘤的老人，交通意外被车撞飞了，尸检显示脑瘤破了死的，虽然有疾病在身，且死亡材料上写的就是疾病问题，但是意外险还是要赔的，因为近因是交通意外。

但是脑瘤出车祸这个意外事故，与上面提到的被关车内中暑还有个不同，就是如果老人自身没有脑瘤，即使被撞飞，可能也不至于死亡，毕竟伤残还是大概率。

时间不能倒流，没法跟死者理论讲道理，所以在脑瘤出车祸中，保险公司会应用到“疾病参与度”这个概念。

保险公司在与当地医院、交管部门联合考察下，认定该交通事故中，脑瘤这一疾病的参与度为70%，那么保险公司的意外险理赔款，仅承担30%。

就是说，火速送诊医院后的意外医疗开支，花了3万进行抢救的，保险公司只赔9000元；人没了当初投保100万保额的意外险，保险公司仅承担30万。

综上，我们可以这么理解，保险里的近因原则，是判断事故是否在保险公司的赔偿责任范围内的，而疾病参与度是计算意外险理赔金时，保险公司承担比例问题。

投保人在遇到与保险公司就近因原则问题产生纠纷时，可以寻求仲裁调解、法院诉讼等方式。

当然了，最好的方式就是社群组团投保，肯定比你自己在支付宝微信、其他公众号文末扫二维码强。

要不怎么说，真羡慕你们，在这么年轻的时候，就认识了精算师八哥。



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END





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作者：北美精算师八哥