停售?重疾险将有哪些新变化

jimmy肖明

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中国保险行业协会于2020年3月31日发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》。众所周知，现在市面上的重大疾病保险，除部分少儿重疾险或防癌险外，每款重疾保险的前25种重大疾病的定义是一模一样的，这25种重疾的定义是在2007年由中国保险行业协会和中国医师协会联合制定，而随着新规范的推出，让我们来看一不久的将来我们所购买的重疾保险将有哪些新的变化。

恶性肿瘤VS严重恶性肿瘤



如上图所示，新规范为疾病区别指定了一个新标准《 国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ ICD-O-3），在理赔实务中，疾病编码是判断是否达到重疾给付条件一个重要参考标准，虽然说恶性肿瘤的判断标准基本都是病理报告，然而最终给出疾病诊断的大夫与病理诊断的大夫不是同一个人，所以有时候一个人对病理的理解和对疾病诊断的理解就会产生偏差，这个时候，疾病编码就在一定程度上说明了临床大夫对这个疾病的最终判断是属于条款约定的恶性肿瘤还是原位癌或良性肿瘤（ps:有时候病历内容编辑是由实习生或其他非临床大夫本人完成的，所以也会出现偏差）。

近些年，甲状腺恶性肿瘤被踢出重大疾病的呼声特别高，虽然新规范没有把甲状腺恶性肿瘤踢出重大疾病，但那些发病率较高、病情比较轻的甲状腺癌被列入轻症，也是一个很好的选择，毕竟并不是所有的甲状腺恶性肿瘤病情都不严重。而这些病情较轻的甲状腺癌将会被列入轻症，只能得到基本保险金额20%的赔付，如此一来，利用甲状腺癌来骗保的人群可能会少一些吧。

新规范对甲状腺恶性肿瘤的甄别的标准是“TNM分期”，然而这些年来看了无数恶性肿瘤的病历，很少有大夫给恶性肿瘤做TNM分期评定，做调查时也走访过很多医院和大夫，得到结论是现在一般不再对恶性肿瘤做TNM分期，或以目前对患者的治疗和检查无法做TNM分期，那么在理赔实务中，客户已经拿到了甲状腺癌的病理诊断和诊断证明来申请理赔，却没有TNM分期，那理赔申核人员该怎么办呢？这或许以后会成为甲状腺癌理赔纠纷的一个起因。

交界性肿瘤，理赔人员心头的一个痛，每次遇到这种病都脑壳痛，不禁要纠结一下，这个偏恶性呢，还是偏良性呢，是按恶性赔呢，还是按良性拒呢，虽然新规范将低度恶性交界肿瘤列入了轻症，但究竟是不是低度恶性还是需要临床大夫来判断的，只希望临床大夫在出诊断时上点心把诊断和依据写明白了。

跟甲状腺恶性肿瘤一样，部分病情较轻的神经内分泌肿瘤被列入轻症，但也同甲状腺癌的甄别一样，很少看到WHO分级，然而却同时增加免疫化标准，也算是给理赔人员增加了一个判断标准吧。

急性心肌梗塞VS较重急性心肌梗死



新规范相对于旧标准来看，依然是必须满足三个标准，只不过新规范的标准更多样化，有更多的选择。虽说新规范的“肌酸激酶同工酶”取代了旧条款中的“心肌酶”，范围缩小了（ps：肌酸激酶同工酶是心肌酶的一种），但在实践过程中，肌酸激酶的灵敏度较高，是判断急性心梗的一个较常用的指标。



个人觉得新规范的意义是明确了“较轻急性心肌梗死”的判断标准，在之前每公司对“不典型急性心肌梗塞”的定义一致，导致客户得了同样的疾病，A公司能赔而B公司却不能赔，而且很多轻症条款要求肌钙蛋白必须有诊断意义的升高，要知道肌钙蛋白在发病过程中是一个动态变化的指标，如果没有关键时间点进行检测，是检测不到诊断意义的升高，而新规范约定的是一个动态变化还且还有其他参考标准，理赔的时候就更加宽泛。

脑中风后遗症VS严重脑中风后遗症



关于脑中风后遗症的理赔，之前经常需要客户进行鉴定，不但多花钱、费时间（鉴定一小时，报告一个月），而且很多鉴定中心并不靠谱，有兴趣可以了解一下“华东政法大学司法鉴定中心原主任闵银龙事件”。而新规范直接引入了肌力评定的概念，而病历中般都会有对肌力的评定，可以直接拿来用，虽然说在现行理赔实务中很多已经开始拿肌力做评定标准，达到要求就不再需要客户进行鉴定，但新规范明确了这个标准，对于理赔人员来说也算是有据可依了。

大家都知道，语言能力和咀嚼吞咽是较容易伪装的，而新规范也算是解决了一下对咀嚼吞咽能力评定的困境吧，至于语言能力和交项基本生活能力的判定还是留下来，别完全砸了鉴定中心的饭碗吧。

重大器官移植术或造血干细胞移植术



这项疾病基本没有变化，只是简单增加了小肠移植手术，小肠移植还是比较少见的，但多了总比少了好。



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作者：险岩险语