百万医疗拒赔的思考

白刃玄衣及

今天分享一则来自团队姚进大师在群内交流的案例，从案例中我们要思考自己过往与客户交流，对百万医疗如何获得客户的健康状况的？接下来，我们该以什么样的方式可以获取客户准确的健康状况来帮客户做健康告知核保？

一直以来。我们一般都在宣传百万医疗有多好，多重要，某某赔付了多少钱，好像很多人没有感觉。那今天分享一个拒赔案例。

案件经过
2020年6月儿子给母亲投保百万医疗，告知胆囊切除术后，标准体承保，

2022年4月住院确诊肺癌，申请理赔，涉案金额17万余。

经理赔审核调查，被保险人于2019-09-05住院，出院诊断胆结石，高血脂，糖耐量异常；

2019-09-27出院诊断：胆囊术后、高脂血症、糖耐量异常

两次住院病历均提示有右肺下叶结节8mm。

核保逻辑
按投保时智能核保结论来看，
糖耐量异常，高血脂症，肺结节在告知后均为拒保结论，
但儿子给母亲投保时未告知任何健康异常，以标准体承保。

告知投保人
第一投保前病史不符健康告知，核保拒保；

第二投保前右肺下叶结节8mm,与本次恶性肿瘤（右下肺腺癌T1bN0Mx)住院就诊有必然关联，本案拒赔;

第三投保前多次住院病史未告知，拟解约不退费结案。
客户反馈其非专业人士不太懂如何如实告知，经协商，客户同意本案拒付解约并退还2年全额保费，客户签字同意后，保险公司退还两年全额保费。

后来客户...
2022年5月客户将保险公司告上法庭，诉保险公司拒赔无理由，因为医生在出院诊断上无肺结节诊断，本次拒赔影响被保险人治疗心情，要求保险公司正常理赔及承担续保。

案件还在受理中，从本案的描述来看，大概率客户会败诉！

案例警示
从本案拒赔，对于投保过程一定要注意以下几点，

第一投保前需要按问询如实回答，不可以就重避轻，按可以通过核保结论的方式告知。

本案中投保人就对被保险人健康状态仅告知胆囊切除术后，未如实告知的高血脂症和糖耐量异常如果在投保时告知都是拒保结论，这种就是告知不全影响核保结论。

另外一种是告知对应全部健康异常，但是按核保可以通过方式告知。比如乳腺结节未手术，核保时询问第一是否手术，第二是否有大于1CM的乳房结节/包块/肿块/占位，或有乳头渗液、出血，或乳房皮肤、形状改变，或乳腺检查BI-RADS3级以上，或被医生建议做穿刺检查或手术治疗？

因为第二项选择是，那么就拒保，所以有人可能为了承保就选择否，那么核保结论是对乳腺疾病及其并发症和后遗症引起的治疗除外。

这也是属于不如实告知，也是影响了核保结论。

那么有些人可能想，我只要告知了，告知是否准确，是否全，只要投保进来，你保险公司收了钱就要赔付。

按本案案例，因这高血脂症和糖耐受异常两项已经有的诊断就就不能投保进来，那么即使后期住院时诊断病种与未告知内容无关，也是拒赔解约的结果，因为你本来就不能投保，不能说把钱缴费了，保险公司就要无条件理赔，故把未告知肺部结节是因为医生在出院小结上没有写肺结节是没有任何关系的。

第二如果住院不能仅看诊断结论，其中出院小结中的各项体检记录必须仔细查看，比如老人住院最常见的就是三高(高血脂，高血糖，高血压)还有二尖瓣三尖瓣关闭不全等。这些都是核保难过去的。

有人说体检生化指标数值看不懂异常是否属于不正常，但是如本案中肺部结节应该可以知道有吧，那么在投保时选择告知时就属于拒保，也就不会发生这次理赔纠纷。

第三如果健康异常在智能告知中无法找到对应选项，出现这种情况，

一种情况是这类健康异常本身就无法投保

一种是在线智能核保系统无法评估风险概率，需要人工复核。

所以在无法确定时，最好申请人工核保。

而本案客户前期签字后同意拒保退费，后期又起诉保险公司，先不说其为啥反复，但有点可以肯定的，那就是还是希望用小钱换大钱，保费是可控，但是治疗费用是不可控的。

提示客户
投保时如实告知，理赔无忧。

身体健康时早点投保，理赔无忧。



如果有时间可以阅读以下文章
推荐阅读

☎随身易平台相关介绍篇
· 不考勤、不考核、无地域发展，持续被动收入· 致有缘人的真情告白· 关于居家办公的相关问题解答· 入职平安8周年纪念· “平安e生保”五年迭代！2022版再度领跑，开启“服务驱动”新健康战略！· 请珍惜你现在从事的保险行业· 一文解读社保底层逻辑【收藏】
· 健康险到底保什么？
☎e生保2022相关介绍篇· 平安E生保5周年，再度升级为2022· 随身易专属定期重疾上线了· 让客户因为服务爱上平安e生保2022· e生保2022的健康告知· 平安e生保2022预赔相关问题· 我眼中的平安健康随身易

· E生保异议处理

· e生保2020、e家保、全家福产品转保2022规则

· 平安e生保2022相关QA

· E生保2022升级版特药清单
· E生保2022八大贴心服务解析

☎随身易平台相关介绍篇

· 一款价格低到怀疑人生的少儿重疾,敢投保吗?
· 【直播回顾】团队万件是目标

· 【3.15】平安e生保2022投保告知函

· 【3.15】平安e生保·长期医疗投保告知函

· “肺结节”专病的医疗险和重疾险

· 一本正经的胡说八道......

· 不愿意看到的事件还是发生了.......
· 再谈平安健康随身易
· 为何要做大随身易团队？
· 优秀如你--棒棒的伙伴

☎慢病版e生保相关介绍篇
· 甲状腺结节3级可标体，4a可除外投保的E生保
· 高血压可以标体承保的E生保
· 乳腺结节4a级可以除外承保的E生保
· 糖尿病可以标体承保的E生保
· 八种疾病被E生保2022拒保了怎么办？
· 简单粗暴的 智能核保的E生保
· 给被普通百万医疗拒保人群一次投保机会

· 全网寻找甲状腺和乳腺结节4a人群
· 甲亢、甲减、桥本氏甲状腺炎标体承保的E生保
· 寻找喜欢做非标体客户的你

· 畸胎瘤可以投保的E生保

· 以案例说核保--同时有三种结节怎么选百万医疗

· 九项异常健康告知可以核保的E生保
· 一文讲清【垫付】与【预赔】
· 罗列超过20种慢病可以标体承保的E生保
         
作者：业绩与增员