如果我得的重疾不符合重疾险合同的定义,是不是赔不了?

惜颜705

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原创：第13篇

如果我得的重疾不符合

重疾险合同的定义，是不是赔不了？

一、前言

什么是重疾险？

重疾险，指的是，得了合同范围内的重疾，或者达到某种程度或者经过了某些治疗手段，可以获得赔付的保险。

是不是所得的重疾，没有在合同定义的范围内，就无法获得赔付呢？

不一定。

保险是投/被保人和保险公司签订的合同，必须要遵守我国的合同法。

合同法中规定：

《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式合同条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

而，保险公司就是提供格式条款的一方。

下面这个案件就是针对疾病定义这一块，被保人所得的疾病，虽然不符合保险公司在合同内的疾病定义，但是也获得法院理赔的判决。

二、案件核心简述：

被保险人李宏强诊断确定为器质性精神障碍、轻度痴呆（病毒性脑炎所致），保险公司认为不属于保险合同中对“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”的释义的内容出具《拒绝给付保险金通知书》。

二审法律依据：《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式合同条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”是一个内涵、外延难以确定的不确定概念，从李宏强治疗、恢复的情况来看，应属于一般人理解的“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”，铜梁人保公司通过在保险条款中进行名词解释的方式，缩小了“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”的范围，相应减小了自己的赔偿责任，对该解释的不利后果，应当由铜梁人保公司自行承担。



三、法院理赔实案简析

1、合同情况：

李宏强之母焦常碧（投保人）以李宏强为被保险人于2016年3月18日与铜梁人保公司签订《中国人寿保险股份有限公司保险合同》。合同成立日期为2016年3月23日，合同生效日期2016年3月24日，缴费方式为年交，缴费日期为每年3月24日，保险金额为60,000元，保险期间为终身，标准保费为2394元。2016年3月23日、2017年3月27日交纳保险费2394元。

2、发病情况：

2017年2月19日，李宏强因“头痛四天，加重伴反应迟钝1天”入住重庆市铜梁区中医院治疗，于2017年2月20日出院，出院医嘱为“上级医院进一步诊治”，李宏强支付医疗费2367.68元。2017年2月21日，李宏强入住第三军医大学新桥医院治疗，并于2017年3月4日出院，经诊断为“器质性精神障碍，病毒性脑膜炎，慢性酒精中毒”，出院医嘱为：嘱患者精神科进一步治疗；如不适精神内科门诊随访，李宏强支付医疗费28,343.43元。李宏强于2017年3月13日入住重庆市精神病院，经诊断为：1、脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的精神障碍；2、病毒性脑炎。2018年3月12日，李宏强再次入住重庆市精神病院，经诊断为：1、脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的精神障碍；2、病毒性脑炎。李宏强支付生活照料费3000元。2019年3月28日，李宏强入住重庆市第十一人民医院治疗，经诊断为脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的精神障碍。

3、保险公司拒赔：

2018年5月14日，铜梁人保公司向李宏强出具《拒绝给付保险金通知书》。

保险公司认为：保险合同对“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”的释义是“因脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久功能障碍，是指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1．一肢或一肢以上机能完全丧失（注1）；2．语言能力或拒绝吞咽能力完全丧失（注2）；3．自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。注3：六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已经准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋雨或盆浴。”。李宏强没有证据证明其患病情形符合上述保险条款关于“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”的情形，所以不属于保险合同赔偿的范围。

4、案件审理情况：

一审理赔：

（1）李宏强患病的情形属于保险合同约定的赔偿范围：

法律依据：《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式合同条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

情况说明：从医学上来说，“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”是一个内涵、外延难以确定的不确定概念，本案中铜梁人保公司关于“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”的释义，只是列举了三种情形，就通常理解而言，“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”的情形也远远不止于保险条款里面的三种释义。李宏强因患脑炎，导致器质性精神障碍、轻度痴呆，从李宏强治疗、恢复的情况来看，应属于一般人理解的“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”，铜梁人保公司通过在保险条款中进行名词解释的方式，缩小了“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”的范围，相应减小了自己的赔偿责任，对该解释的不利后果，应当由铜梁人保公司自行承担。

（2）铜梁人保公司不构成免责

铜梁人保公司应对其履行了上述义务的具体情况承担举证责任。

一审法院认为，《电子投保确认单》上投保人与被保险人声明过于笼统，投保人虽在此处签名，并不能充分证明铜梁人保公司对其免责条款尽到了充分明确的说明义务，李宏强又对此予以否认，所以《电子投保确认单》并不能免除铜梁人保公司的责任，铜梁人保公司的行为不构成免责。

二审理赔：

上诉人铜梁人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回。

（1）李宏强于2017年2月19日因头痛，加重伴反应迟钝入院治疗，后经重庆市精神病院诊断为：1、脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的精神障碍；2、病毒性脑炎。2019年7月15日，重庆市法庭科学司法鉴定所作出司法鉴定意见为：1、被鉴定人李宏强的精神状态为：器质性精神障碍、轻度痴呆（病毒性脑炎所致）；2、被鉴定人李宏强目前评定为限制（部分）民事行为能力。根据上述诊断、鉴定意见可知，李宏强因在保险期间患病毒性脑炎，导致器质性精神障碍、轻度痴呆，属于重大疾病中脑炎后遗症。

（2）本院认为，保险人对该保险条款进行了限缩定义，扩大了其免责范围，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，该条款应符合《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

铜梁人保公司既未在合同中对案涉条款作出明显提示，亦未提供证据证明对案涉条款的概念、内容及法律后果向投保人作出解释说明，理应承担不利后果。

判决获得理赔。

二审判决书时间：二〇二〇年三月十三日

案例链接：

https://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId=d85cc7236453465ca47faba400995e4c

四、后语

我国在2021年2月1日开始，启用了新版重疾的定义。

新版重疾中，将原有的25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病+3种轻度疾病。

只要在中国大陆售卖的重疾险，都必然会包含，且定义完全一样。是由中国保险行业协会，与中国医师协会，共同制定重大疾病保险的疾病定义。

所以，不用担心在这个层面上，被坑。

随着时代的发展和医学技术的进步，重疾的定义还会更新。

在法律层面上，也会在合同范围内，尽可能去保障投保人/被保人的利益，让重疾险保有其实际的价值和意义。

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作者：苏话说