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" 带病投保 " 的重疾险纠纷案

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发表于 2022-8-25 12:56:14 | 显示全部楼层 |阅读模式




本案焦点:

一是徐某在投保前因胰腺炎住院的行为与其投保后被确诊为肺部腺癌并脑转移之间是否存在因果关系;

二是徐某是否违反了诚信原则未如实告知。



01

案情简介

  某年7月,徐某以自己为被保险人与某保险公司签订了某重大疾病保险合同,保险费每期8000元,按年10次付清,基本保险金额为50万元。

  保险合同约定,如被保险人在合同生效后被确诊初次发生本合同约定的肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤,保险公司将按基本保险金的150%给付保险金,合同终止。保险合同还规定,若报保人未尽如实告知义务,保险人有权解除合同,并对合同解除前发生的保险事故,不承担赔付责任。随后,徐某按约定缴纳了两期保险费,共计16000元。

  次年8月,徐某因身体不适经医院确诊为右肺腺癌、脑转移癌,随即向保险公司提出理赔申请。保险公司于同年9月作出拒赔决定通知,以徐某投保前有疾病未如实告知、违反《保险法》第十六条规定为由,不予理赔并解除合同。徐某表示不服,遂向法院起诉,要求保险公司支付保险金。经查明,徐某于在投保前10年内曾有六次因急性胰腺炎入某医院住院治疗。

  同时,徐某在填写投保单、签订保险合同时,均是保险公司业务员帮助其在网上完成,显示其在投保前没有任何疾病;保险合同中关于未尽如实告知义务产生后果的条款也没有任何特别提示,保险公司也未提供有效证据证明其已履行有关条款的说明义务。

02

不同观点

  第一种观点认为:

  投保人在投保前患有多种疾病,属于带病投保,违反如实告知义务,根据保险合同关于未尽如实告知义务产生后果的约定条款,保险人有权解除合同,并且对于徐某的理赔请求,有权拒绝承担赔付责任。

  第二种观点认为:

  虽然投保人在投保前患有疾病,但其在投保前所患疾病与投保后所确诊的疾病之间并无直接因果关系,且保险公司无证据证明其已履行了必要的说明义务。因此,保险公司无权解除合同,且应按保险合同的约定承担支付保险金的责任。

  ▌分析

  本案争议的焦点问题有两个∶

  一是徐某在投保前因胰腺炎住院的行为与其投保后被确诊为肺部腺癌并脑转移之间是否存在因果关系;

  二是徐某是否违反了诚信原则未如实告知。

  (1)就病理医学分析,急性胰腺炎与本案被保险人徐某所患右肺腺癌、脑转移癌没有任何关联。

  也就是说,导致徐某发生保险合同中承保疾病的近因并不是急性胰腺炎,而是新的不确定的疾病风险,而这种新的不确定的疾病风险属于保险合同承保的风险。因此,从保险近因原则的角度,本案事故属于保险责任事故。

  (2)我国《保险法》第十六条第一款规定∶"订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”同时,司法解释(二)第六条规定∶“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”

  可见,我国保险合同签订过程实施的是询问告知,即保险人问及则告知,没有问及,投保人可以不告知;且对询问表中所列概括性条款,即使保险人问及而投保人未尽如实告知义务,保险人也不得主张解除合同的权利。

  就本案而言,保险人不仅没有询问,且要求10年内所患的病要投保人主动告知,则完全是一种概括性条款。因此,就投保人徐某而言,其没有违反诚信原则中的如实告知。

  我国《保险法》第十七条规定∶“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”

  从案情可知,徐某在填写投保单、签订保险合同时,均是保险公司业务员帮助其在网上完成,保险公司承保网页不仅显示其在投保前没有任何疾病,而且保险合同中关于未尽如实告知义务产生后果的条款也没有任何特别提示,保险公司也未提供有效证据证明其已履行有关条款的说明义务。

  因此,就《保险法》第十七条而言,保险人还应承担未明确说明保险条款义务的责任。

  ▌结论

  由以上分析可知,本案保险公司不能以徐某未尽如实告知义务为由解除保险合同,而应按照合同约定承担支付保险金责任。

03

案例启迪

  本案反映了保险实务中的一个比较普遍的现象,即保险公司个别代理人出于快速促成合同达成、获得佣金的目的而进行不规范销售业务。

  因此,保险人一是应加强对保险代理人员的行为规范化管理,严惩不法中介人;二是应完善网络保险的投保与承保程序,如第一步操作不规范(如没有如实告知),则投保网页不能进入下一步;三是完善保险合同条款,使其内容标准化、规范化;四是加强与保险消费者所看病的医院、所在的工作单位与居委会等相关机构的联系,在不侵犯个人隐私的前提下,建立保险消费者的健康信息档案,在避免自身经营风险的同时,可帮助保险消费者进行疾病风险的防范。

  此案件最终的结果大概率是保险公司进行赔付,然后反过来要求代理人进行全额赔付理赔款且会受到相应的处罚!

  来源:中国普法

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作者:保险法律实务研讨

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