百万医疗挺好,可是不要“贪杯”

刘冠华

两年，百万医疗保险产品成为保险行业的“网红”。一方面是这类产品确实性价比较高，受到很多消费者的追捧。另一方面，院长也看到网上说百万医疗保险“九大坑”，什么套路多，隐藏了多少“雷区”云云。
百万医疗是什么？简单说，就是因为生病在医院花费的治疗费，保险公司给予赔付（一般人习惯用社保的词汇：报销），报销的上限超过百万，而每年对应的保费才小几百块钱。是不是很惊喜，是不是很有诚意？各家公司的百万医疗产品会有一些差异，但以下几点是共同的：一是这类产品属于费用补偿型的，也就是说有医疗花费，保险公司才赔，并且保险公司赔之前，要把从社保、公费医疗、单位、其他商业保险合同等途径获得的报销、补偿和赔偿扣除。总之一句话：不能通过保险获利。二是社保和公费医疗该报销的报销过了，另外自己再承担一部分(也就是免赔额，通常都是1万元），其余部分保险公司进行报销。三是报销比例高，有的产品能100%报销。如果投保时按有社保进行投保，报销时没有经过先从社保报销，那保险公司报销的比例会打折，比如原来100%报销，现在只能按60%报销。四是这类产品保险期间都是一年，并且首次投保（或者是过了保险公司允许续保的时间后再投保）的时候会有一个从30天到90天不等的等待期（有的叫观察期）。也就是说虽然合同已经生效了，但是如果在这个等待期里初次生病，那发生的医疗费用保险公司是不报销的。只有过了这个等待期才可以。一般来说，如果在保险期间结束后的30天内接着购买（续保），那就没有这个等待期了。五是可以多次报销，只要从保险公司报销的医疗费总额没有超过保险合同约定的保险金额就可以。除了这些特征，百万医疗保险产品对治疗的医院（一般是二级以上公立医院、不得是特需门诊、干部病房等）、治疗支出的合理性（必要且合理的医疗费用）、药品（滋补、美颜、减肥等药品除外）等进行一些限制，包括前面提到的免赔额、等待期、报销比例等规定，可能很多人就会觉得这些就是“坑”，“雷区”，“套路”。其实院长想说：医疗保险就长这样，国外也如此。大家觉得“坑”，只是不了解而已，大家正常心看待就好了。因为不是保险公司要故意设计成这样来坑蒙拐骗大家。就像乘飞机，大家会觉得很多的限制，要系安全带，起发降落要收起小桌板，手机要关闭或调整为飞行模式，这些都是飞行安全的需要。同样，这些所谓“坑”和“雷区”的存在，就是要限制带病投保（保险只保未来的不确定性，不保已经存在的事实），限制过度医疗，防止小病大治、挂床住院，把真正有限的资源用于治理本身，维护保险业经营的健康和安全，以便能够长期持续的服务更多的人。如果没有这些限制，要么就是保险产品的价格极贵，要么就是保险公司干脆不敢办这类业务，对消费者也不是什么好事。因为有这些各种各样的限制，并且每家保险公司在具体设计产品的时候可能会针对不同客户群体的需要，对产品责任和一些风险控制手段采用不同的策略，所以大家可以根据自己的需要，合理选择。下面用几个产品的简单比较，让大家有更进一步的认识。

	产品A	产品B	产品C
保险期间	1年	同前	同前
保险责任	意外和一般疾病：住院药品及医疗费/门诊手术费/住院前后门诊急诊医疗费	一般医疗费用保险金：住院医疗费用保险金/特殊门诊（放化疗、透析、肾移植后抗排异治疗等）医疗费用保险金/住院前后门急诊医疗费用保险金/门诊手术医疗费用保险金	一般医疗保险金：住院医疗保险金（有最高给付180日限制）/指定门诊医疗保险金（透析、肿瘤放化疗等）/住院前后门急诊医疗保险金（有天数限制）
	特定疾病：同上	恶行肿瘤医疗费用保险金：恶性肿瘤的住院医疗费用保险金/特殊门诊（放化疗等）医疗费用保险金/住院前后门急诊医疗费用保险金/门诊手术医疗费用保险金
	重大疾病：住院药品及医疗费/门诊手术费/住院前后门诊急诊医疗费/（透析、肿瘤门诊治疗等）特殊门诊治费/质子重离子治疗费	恶行肿瘤住院定额给付医疗保险金：实际住院天数乘以每日定额	恶性肿瘤医疗保险金：住院医疗保险金（有最高给付180日限制）/指定门诊医疗保险金（透析、肿瘤放化疗等）/住院前后门急诊医疗保险金（有天数限制）
药品限制	含中药、西药和中草药，但不包括滋补药、可入药的动物及动物脏器、减肥美容药	同前	合理且必要（不含中草药）
医院限制	二级以上公立医院（不含港澳台）的普通病房	批单批注列明	二级以上公立医院（不含港澳台）的普通病房
保险金额	意外和一般疾病：基本保险金额1倍（基本保险金额为1百万的整数倍）	一般医疗保险金：1百万	合同约定
	特定疾病：基本保险金额2倍	恶行肿瘤医疗保险金：1百万
	重大疾病：基本保险金额3倍	恶性肿瘤定额给付保险金：上限5万，每日200元	合同约定
等待期/观察期	30天（正常续保没有观察期）	同前	同前
免赔额	1万（商业保险赔付、第三人责任赔付可抵扣）	同前	同前
赔付比例	100%/按有社保或公费医疗投保但未从社保和公费医疗申请补偿的，按60%	同前	同前
续保规定	申请续保需保险公司同意,且在合同结束后30天内	第一次续保需保险公司同意，且在合同结束后60天内；第二次以后无条件续保	申请续保需保险公司同意,且在合同结束后30天内

总体来说，百万医疗保险产品的竞争较为充分，性价比比较高。大家在挑选时，选自己喜欢的就可以。比如说：你最看重什么？有的人可能担心投保几年后生病了，保险公司不愿意承保，那可能就像上面的产品B会更合适一些。有人担心得重疾时候花费会很大，那可能产品A就会适合这样的群体。最后，院长想对大家在选择百万医疗保险产品时提几点建议。一是百万医疗解决的是生活中可能出现的大额医疗支出，不是在医院只要有花钱保险公司就报销，小的支出需要自己负担；并且这些支出是对应治疗相应病症所必须的，必要的，而不是有了保险就可以在住院时“有钱任性”，什么贵、什么最先进、什么滋补营养不计成本拼命用，反正有保险。这一点，大家一定要有合理预期，否则容易失落和抱怨。正因为“花小钱，办大事，办必要的事”这样的设计理念，百万医疗才会如此的实惠。二是百万医疗不是越多越好，曾经有公司开发了保额上千万的，一些人听了很心动。可实际是，目前医疗费如果花到200来万还解决不了问题，基本也就不要抱太大希望了，再多的投入也无济于事。从目前来看，行业最高的赔付额也就200万左右。所以，大家没必要为高出300万以上的保额多付保费。三是百万医疗虽然实惠，但只能一年一年投保，随着年龄增长，疾病增多，有可能出现需要支付的保费很贵，或者保险公司不愿续保，导致老来最需要保险却得不到的情况。有些产品虽然号称可以一直续保到七八十岁，但有个前提大家可能没有注意，就是保险公司说：只要这个产品还在销售就一直可以续保。实际上，有的保险公司经营某个百万医疗产品一两年后，发现亏得厉害，赶紧把这个产品停了，重新设计一个类似但又不同的产品，这个时候你是不能续保的。所以，大家不要因为百万医疗耽误了长期的健康保障规划。在目前情况下，还是要适当合理的配置一定的长期重疾保险。

各位尊贵的小院客人：院长毕业于北大保险专业，此后长期在保险监管部门工作。因此，身边同学朋友经常咨询要不要买保险、买什么保险、怎么买保险这类问题。感觉咨询的有不少误解和盲区。一次次的一一解答，院长觉得可以把这些内容整理归结起来，让更多的人分享。要申明的是：所有观点，均为院长之言，不代表任何机构。同时，院长也真心邀请小院的客人来一起跟大家分享，让这里成为交流和传播保险知识的“空中小院”。我们虽不曾相识，但可于此用心相交。
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作者：圈儿里那些人那些事