重疾险的初心是什么?保司不能硬案条款执行!

啤酒瓶空了缓

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【情景再现】2017年9月，王先生为女儿投保了年金险附加重大疾病保险，保额：40万。缴费期间：20年。2021年5月被保人因为“腹痛3天，加重一天”前往医院就诊，诊断为暴发性心肌炎、循环衰竭、呼吸衰竭、电解质紊乱。1天内病情加重，抢救无效死亡。
拒赔理由：重疾险条款约定，严重心肌炎必须满足3个条件：1、心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之功能IV级，或左室射血分数低于30%；2、持续不间断180天以上；3、被保险人永久不可逆的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。依据以上条款约定被保险人并不满足条件，不能视为达到合同约定的重疾标准。保险公司按照合同约定，被保险人身故退还保费，将保费退还给了投保人。


【理赔依据】
1、暴发性心肌炎起病急，病情发展迅速，被保险人入院1天就去世，是由于客观原因导致不满足条件；2、焦点在于被保人所患疾病是否符合《保险合同》中的关于严重心肌炎的规定本条：心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之功能IV级，或左室射血分数低于30%，属于专业的医学术语，对非医学领域的普通人来讲晦涩难懂。且该条款未就此内容在保险合同中予以说明，未尽到明确说明的义务。3、持续不间断180天以上由于死亡是比需要长时间住院治疗更为严重的疾病后果，在保险公司未对理赔范围排除死亡后果进行约定并慎重提示、详细说明的情况下，保险公司主张对患病住院不满180日的被保险人不应理赔，其主张明显违背常理、限制被保险人及受益人权利。

作者：武效军的工作室