重疾险想要顺利获赔,还需突破“三大关”

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上期，小马给大家讲了重疾险拒赔的案例，想必你已经知晓了常见的4种不能赔付的原因。

没记住的小伙伴，小马带你来复习一遍：

重疾险常见的4种不能赔付的原因如下：

1. 未如实告知

2. 未达赔付条件

3. 涉及责任免除

4. 等待期内出险

点击本行文字重疾险常见的4种不能赔付的原因查看详情

有小伙伴就问了，如果规避了以上风险，是不是就能赔了？

相信有这样疑问的人不在少数，一直以来，重疾险都贴着“确诊即赔”的标签。那是因为最高发的癌症是确诊即赔（占重疾理赔的70%以上）；再加上之前的保险业务员为了方便向客户介绍，也一直这么宣传，导致多数人产生了这样的误解。

其实，重疾险要想获赔，还需要达到合同约定的赔付条件，主要有以下三种类型，我们以重疾新规列明的28种疾病为例：

01

一、确诊即赔的重疾  3种

恶性肿瘤-重度 多个肢体缺失 严重Ⅲ度烧伤

首先，我们要明白一点：确诊指病历记载的疾病，需要有医院明确的诊断，而且还要符合条款约定的赔付条件。

前述的3种重大疾病中，最多见的就是恶性肿瘤，拿到符合条款要求的病理报告，确诊就能赔。不论是什么恶性肿瘤、实施了何种治疗方式、花了多少医疗费，都能获得赔付。

举个例子

47岁的陈先生（化名），2015年买了一份保额为30万元的重疾险。今年6月，他因腹痛入院治疗，经检查确诊为胰腺癌。保险公司一次性给付30万元。

小马告诉你：

除了上文介绍的恶性肿瘤，还有：

多个肢体缺失：因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

严重Ⅲ度烧伤：烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

以上这些都属于这种确诊即理赔。

02

二、实施了约定手术才赔的重疾  6种

重大器官移植术或造血干细胞移植术 冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路移植术） 心脏瓣膜手术 主动脉手术 严重非恶性颅内肿瘤 严重溃疡性结肠炎

确诊了某种疾病，并实施了特定手术，必须是病情和手术双重符合，才能获得理赔。

举个例子

44岁的王先生（化名），2018年分别购买了两份保额30万元的重疾险和一份百万医疗险。2020年5月因胸闷、夜间不能平卧到医院就诊，经心脏超声检查，确诊二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级（NYHA分级）入院治疗。住院期间，进行了心脏瓣膜置换手术，出院后，两份重疾险共计赔付60万元，百万医疗险赔付7万余元。

小马告诉你：

上文中王先生实施的心脏瓣膜置换手术是心脏瓣膜手术的一种，心脏瓣膜手术是指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

重大器官移植术：因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。

造血干细胞移植术：因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。

冠状动脉搭桥术：为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

主动脉手术: 已经实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

严重非恶性颅内肿瘤:起源于脑、脑神经、脑被膜的良性肿瘤，已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须经头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且必须满足下列至少一项条件：

1、已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；
2、已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。
下列疾病不在保障范围内：
1、脑垂体瘤；
2、脑囊肿；
3、颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等。

严重溃疡性结肠炎:伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

以上这些都属于实施了约定手术才赔的重疾。

03

三、达到某种状态才赔的重疾  19种
较重急性心肌梗死 严重慢性肝衰竭 深度昏迷 双耳失聪 严重阿尔茨海默病 严重原发性帕金森病 严重运动神经元病 重型再生障碍性贫血	严重脑中风后遗症 严重慢性肾衰竭 瘫痪 双目失明 严重脑损伤 严重特发性肺动脉高压 语言能力丧失 严重慢性呼吸衰竭

严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症，急性重症肝炎或亚急性重症肝炎，严重克罗恩病。

其实，重疾险三种赔付类型中，除了确诊即赔和实施了约定手术才赔的类型，还有一种是需要达到合同约定的疾病状态。

举个例子

33岁的张女士（化名），2020年购买了一份50万元的重疾险和一份100万元的定期寿险。2021年8月，她在家晕倒被家人紧急送医，入院ICU后，经医生诊断是因脑干出血造成的深度昏迷，在ICU持续使用呼吸机治疗一个多月，仍处在昏迷状态且格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）为 3 分，医生预计最坏结果是植物人。家属为其申请理赔，在我们的协助下，保险公司赔付180万元。

小马告诉你：

上文中张女士确诊的深度昏迷，除了需要满足格拉斯哥评分在5分或5分以下，还需要满足持续使用呼吸机或其它生命维持系统满96小时。

严重慢性肾功能衰竭：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

双耳失聪：因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于等于91分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

注：一般这个疾病赔付条件有年龄限制，例如3周岁之前因疾病导致的双耳失聪不能申请理赔或者申请理赔时年龄需要在3周岁以上，具体以合同条款约定为准。

瘫痪：因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下。

小马提醒：治疗重疾毕竟是一笔不小的开销，准备治疗前最好仔细看看保险合同再制定治疗方案，方便后续理赔。

除了以上3种，关于其他16种详细定义，如有需要，可以私信小马哦~



想要顺利获赔，你还需要走完这4步：

①

出险报案

出险后一定要及时向保险公司报案，或联系小马理赔报案。如果因报案不及时，导致无法确定是否属于保障责任的，可能会导致拒赔。

②

提交材料

重疾需要的理赔材料有：理赔申请书、被保险人的身份证、银行卡、确诊的医疗材料（如门/急诊病历、检查报告单、完整的住院病历、病理报告、诊断证明等），材料准备得越详细，理赔时效就越高。

③

等待审核

保险法约定的理赔时效为30天，投保时间、保额、材料完整性等都会对理赔时效产生影响。如果缺少材料，保险公司还会要求补全材料。

④

赔付结果

达成赔偿协议后，保险公司会于10日内支付保险金；如果审核不通过拒付的，保险公司要在做出决定之日起3天内发出拒赔通知书。若你不认可赔付结果，还可以重新申诉，或者申请仲裁、提起诉讼。

不管保险公司大小，只要按照以上四步骤严谨操作，保障理赔就不成问题。

关于重疾赔付的条件，今天我们就介绍到这里，后续我们还会详细介绍重疾险的产品形态、选购策略，敬请期待！

建议你收藏起来，别急需时找不到。

对理赔还有疑问，欢迎给小马留言！

——THE  END——

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小马理赔：我们希望您永远没有用到我们的时候，但凡您有不时之需，我们必将全力以赴！



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作者：小马理赔