百万医疗之院内无贵药

杨柳657

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百万医疗产品作为基础社保的有效补充，可以报销的费用种类涵盖了消费者因住院而产生的各种必需且合理的花费，而在这些林林总总的费用当中，比较特别的一项费用就是药品费，药品费除了可以报销社保外的部分，还能涵盖部分自费药、进口药，很大地拓展了保障范围。但在实际中，药品费用的报销面临着突出的问题，就是“院内无贵药，贵药理赔难”，那为什么会出现这样的问题？我们今后在选择医疗险时需要特别注意什么？理赔时又需要注意什么？我们下面做一个详细的分析。

一

药品费用限制多，具体规则需熟悉 说到面临的突出问题，首先需要了解背后的原因。对于可报销的药品费用，条款中是有着严格规定的，有6个点需要注意。1、必须且合理首先需要满足 “必须且合理” 的要求，即为满足治疗要求“必须”使用，而在同样的治疗效果下，以合理使用为前提。2、医生的处方需要有医生的处方，没有处方自行购买药品是不在报销范围内的。如果是需要院外购买，还需要一些额外的签章材料。当然大部分百万医疗产品是不涵盖医院外面购药的。3、药品要证书药品需要具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书。没有拿到批准文号或者注册证书的，都不在报销范围内。4、医保定点药店需要发生在医院内或认可的医保指定药店，医院通常是要求二级及二级以上医院，如果发生在药店，需要首先确认是医保定点药店，同时还必须是保险公司认可的药店。5、除外药品种类还有一部分药品本身就不在保障范围内，主要包括：营养补充药品、美容减肥药品、预防类药品以及部分昂贵中药等等。6、药品时间限制药品费用只涵盖住院期间，以及住院前后7天到30天的门急诊，如果是超过这段时间的药品费用，也是不在保障范围内的。

二

院内贵药开不出，院外用药理赔难 1、大部分“贵药”发生在院外癌症属于高发的重大疾病，而随着医疗技术的不断发展，靶向药、免疫药等治疗方法日趋普及，在给癌症患者带来福音的同时，也带来了巨大的经济负担。相关统计数据表明，95%的抗癌特药发生院外的非医保定点药房，需要癌症患者自费购买，这部分药品，首先不在社保定点药房，就不属于百万医疗的报销范围。其次，百万医疗的报销范围只涵盖住院期间以及住院前后7到30天门急诊的药品费用，而对于很多抗癌特药（如靶向药），是需要长期门诊随诊进行治疗，少部分是发生在住院及前后门急诊期间的，这也对报销造成了一定的难度。还有部分患者会选择购买印度仿制药，但印度仿制药只能通过私下进行交易，无法在中国进行注册，存在类似问题的还有未引进获批的国外前沿的抗癌药，在没有拿到进口药品注册证书的情况下，医院开不出来，药店也不可能买到，也更无法报销了。2、“贵药”纳入医保后，报销仍然是问题大热电影《我不是药神》上映后，引起了巨大的社会反响，也推动了从国家层面进一步将更多的抗癌药纳入国家医保范围，但是即便在国家层面做了巨大的努力，当政策落实时，还是有各种各样的问题，首先是医保控费的影响，当高价药纳入医保后，医保资金势必将承压，在社保资金池有限的前提下，即便考虑到癌症是严重威胁我国居民健康的恶性疾病，癌症这一单一疾病的支出也不能不加限制地扩大其在医保中的份额。其次是药占比考核的影响，药占比通俗来讲，就是在病人看病过程中，支付的药费占全部花费的比例。为了控制药品费用支出，严控以药养医，从2017年医改开始，要求试点的城市公立医院药占比总体降到30%（不含中药饮品），基于这一政策，癌症特药也是在控药的范围内，高昂的靶向药一开药就有可能导致这一指标超标，这也导致医院开不出“贵药”。医院本身就开不出这些昂贵药，后续的报销也就无从谈起了。而且，当这些昂贵特药纳入医保后，很多慈善机构的援助项目就停止了，对很多患者反倒增加了经济压力。

面临存在的这些问题，百万医疗产品整体进行了一轮升级，及时推出了“特药险”作为现有百万医疗产品的加油包， “特药险”主要是将一些费用高昂、疗效显著且无替代治疗方案的特殊药品，如抗癌靶向药、免疫药物等纳入商保范围，通常可以涵盖确诊之日起，未来1到3年的用药，并通过和专业的药品公司合作，保证药品的供给、配送等等。“特药险”通过附加责任，或者单独产品的形式，让不论是已经购买过百万医疗产品的老客户，还是准备购买百万医疗的新客户都可以购买，有效地缓解了这一市场痛点。百万医疗之所以能够成为一个生命力持久的产品，就是因为百万医疗产品会紧跟医保政策变化、紧密结合市场痛点，不断自我迭代升级，不断通过自我完善来满足客户不断变化的医疗需求，就像“特药险”的诞生。你观察到了百万医疗产品为了你的不断改变吗？

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作者：五柳南山