理赔日志 | 确诊MDS,重疾险赔付60万并豁免剩余27年保费20万+

墙和鸡蛋

-NO.16-



从业两年来，第一次经手重疾险理赔，期间有点曲折，所幸结果是好的。当客户和我说“收到赔付款，谢谢你的帮助”，那一刻我悬着的心也终于跟着安定下来，真切感受到了用专业能帮到人、保险能帮到人！



有一位前辈曾说过，我们这一行，如果你理赔过重疾、理赔过身故，你大概率就不会离开这个行业了，因为你会无比真切地感受到工作的价值与使命感。此刻，我无比有感触和认同。

一、出险背景
【保险配置情况】2019年，客户在其他经纪平台给太太配置了重疾险50万保额；无体况，标体正常承保；分6组6次赔付，并附加了癌症多次赔付。2020年底，看到我朋友圈官宣转行做明亚保险经纪人，主动咨询给太太补充了医疗险（百万医疗）。经我推荐，配置的是保证20年续保的长期医疗险，标体，保额为一般疾病200万+重疾200万，适用于二级及以上公立医院普通部就医住院责任。

【就医确诊MDS过程】2021年初公司年度体检显示有轻度贫血没在意，乏力4个月后11月分别于广州和佛山的知名三甲医院就诊复查，经过血液、骨髓检查，病理检查，前者仍诊断为轻度贫血；后者初步考虑MDS-EB-1，各项检查和基因检测后，12月诊断为骨髓增生异常综合征难治性贫血伴原始细胞过多(MDS-RAEB)，医生建议行造血干细胞移植治疗。2021年12月-2022年2月，家属、亲戚、志愿者做骨髓配型分析，调理身体等待做骨髓移植手术。2022年3月，于广州南方医科大学南方医院（血液科排名靠前）住院做术前各项检查，而后科室会诊，诊断还是MDS-EB-1，但医生根据目前症状，辅助检查，认为可以暂保守治疗，定期复查，必要时再考虑做骨髓移植手术。



住院病历首页有疾病编码D46.900

二、初次申请理赔-未达到理赔条件
2021年11月，就医初诊怀疑是MDS时，客户就第一时间联系了我，咨询其太太的重疾险和医疗险是否覆盖到这项责任。

我先安慰了客户，然后立马查看了重疾合同的描述，轻症、中症中没有MDS相关的疾病，重疾中有一项【重症骨髓增生异常综合征】比较符合，但有分级等限定条件。当时分级结果没出来，我先截图发给客户，一一解释。同时交代了就医注意事项（医疗险的保障范围、就医主述说辞等），有任何需要随时找我。还建议如果怀疑是重疾，再去大医院复查一次，避免误诊等。








合同上相关的重疾描述这是我第一次经手理赔，比较小白，虽然之前学习过很多理赔相关的培训课程，也听过同事们很多的理赔案例分享，但到自己实际处理时，有那么点慌，好在不乱，清晰理赔的大概流程：报案-准备资料-提交申请-邮寄资料-等待调查/审核-结案。
在等待分级出来的期间，我也没闲着。先自己做足功课，除了以上的核对合同条款，同时把重疾险和医疗险的理赔流程和所需资料、重疾绿通等增值服务都先了解清楚，把文件下载好，然后找前辈取经，找团队里目前就职于三甲医院的医生咨询，确认细节等等，预想可能出现的问题，前置化理清，尽量把握主动权。
2021年12月出最终诊断MDS-RAEB，医生建议行造血干细胞移植治疗。分级未达到重疾理赔标准，而如果做了这个移植手术，也能达成重疾理赔标准。因此在客户开始做配型，等待骨髓捐赠者调理身体，初步预计手术的时间出来后，我就开始着手第一次的理赔申请。
先找了对接我们明亚经代的光大永明的老师咨询和确认了一下，她建议先报案，后有专人跟进。我客服电话代报案后，就收到了报案成功的短信，上面有这次理赔案例归属的深分理赔部的电话，我打过去再次确认了流程和时效。


想着尽早进入理赔流程，20211217协助客户太太在公众号上提交自助理赔，结果被理赔老师建议关闭了。因监管要求，必须报案后30天内处理完结案。但这次提交资料不全(未做移植术)，所以只能先关闭。等做了手术，出院后病历归档，提交报案，保司那边才能查到住院和手术资料。到时再在公众号上提交申请并补充手术及住院资料。

三、第二次申请理赔-医疗险拒赔
2022年3月，客户太太住院，准备做手术。告诉我后，我报了案（医疗险的）。本以为会按原计划的时间做骨髓移植手术，做完手术出院就可以提交重疾理赔了。而科室联合会诊后觉得还可以保守治疗看看，暂时不做手术。毕竟这也是个大手术，目前没严重到要做手术，算是个好消息吧，但也因此重疾险的理赔申请就不得不中断了。
而此时，几次的住院就医检查和基因检测、家族基因配型等费用，除了社保报销的1万多，已自费达近4万。和客户沟通说可以先把病历、费用明细、发票等资料收集好，交由我来申请医疗险理赔。
在提交申请前，我帮客户先把资料过了一遍，把把关，根据就医时间线进行梳理，排查病历上是否有影响理赔的不实的既往症描述(比如很多患者就医时会夸大病情，记错患病时长，给自己埋坑等）；把病历资料分类，出入院记录、诊断、各项检查、费用明细、发票等（保司APP理赔需要）；列出社保报销多少、自费多少，和客户确认；同时排查当时投保时的健康告知和体检报告等是否存在问题等等。

根据医疗险保障责任的界定，刨去住院前后一个月之外的检查、自费达1万免赔额以上的部分，有发票的部分，自费近4万中，我当时计算下来只有大概四五千可报销的。而且很多是院外机构做的基因检测，这部分几乎是百万医疗的免责，一开始就和客户做了心理预期，可以试试看，尽人事，不一定能成功理赔。

陆陆续续等客户收集齐资料，就已经是10月份了。10月26日代客户在保司app发起理赔申请，上传资料；11月2日保司电话客户咨询住院情况，并调取2020至今的体检报告；6号晚八点短信和小程序信息告知拒赔，无拒赔理由。次日我问保司经代老师，拿到理赔通知书，拒赔理由如下：



我看到后，和客户一样是失落的，虽然一开始我也做了心理准备，不一定能获赔。虽然拒赔理由很合理合规，但我还在想有没有申诉的空间，又去请教了前辈、明亚医疗险部和理赔部的同事、负责人，甚至是保司对接明亚经代的老师，大家都说百万医疗的外购药、院外基因检测不赔是常态，申诉比较难。即使是中高端医疗都要预授权通过才可报销（合理且必须的费用）。如果是在保障范围内医院做并有医院发票，可以报销；但如果是院外机构则属于免责条款，不报销，无申诉空间。



四、出现转机
和客户反馈沟通后，我们都觉得没必要再申诉了。这时候我都不知道怎么去安慰客户了，说什么都是无力的，买的两份保险，目前没一份能用上。这进一步触动到了我，反思当初的配置选择是不是错了？我还想为客户做点努力，就又回去重新看看重疾险，看是不是还有什么遗漏的可争取的地方。
这时团队伙伴知道我的理赔申请被拒赔后，给我推荐了一位律师的微信和其公众号【理赔有道】。其实我刚入行时就有听过这位老师的线上核保核赔课（明亚每位新人必听的王牌课程），当时就加关注了，但比较少看文章。那天同事一说完，我就赶紧去翻看她的文章。巧了，在今年7月28日她写了文章《骨髓增生异常综合征（MDS）理赔重疾保险金》，我从当下的11月初往前翻没多久就看到了，读完大获启发，有种冥冥之中有神助的感觉。



凭借我目前的专业水平，再搜索查阅了一下疾病分类和编码系统ICD-10和ICD-O-3，我基本确定我的这位客户的太太理赔重疾又有戏了，即使不分级或分级没达到重症标准、没做移植手术，只要确诊MDS就可以按血液恶性肿瘤申请重疾理赔。我赶紧先在我们团队的泛医疗知识群，截图文章的关键点，说明了我的理解，和群里医生确认是否可行，晚上近十点医生回复说是的，而且获赔率非常高，让我明天就申请。
有了医生的这颗定心丸，我迫不及待地把这一好消息赶紧告诉客户，说我找到了突破口，很有希望申请重疾理赔。经历了前面的种种，我也不太敢和客户说得很绝对，但我内心还是很有把握的，当晚兴奋得差点睡不着觉。


重疾险合同上关于恶性肿瘤的描述

一提到少儿高发的白血病，那我们经纪人基本都知道这就属于血液恶性肿瘤了，可以根据重疾中的【恶性肿瘤】提重疾理赔申请。而MDS-RAEB的临床表现及危害与白血病大体一致，且大都最终发展为白血病，这类血液病要想治愈目前基本都是要靠移植手术。

我在想，为何我们一开始都没有把【确诊MDS】想到按【恶性肿瘤】的方向去申请理赔呢？当MDS在重疾里有相关的疾病，我就直接锁定那项疾病的定义了；当分级没达到时，医生又建议做骨髓移植手术，我的注意力又集中到了移植手术，这些都是可以申请重疾理赔的依据。这期间我咨询过团队的医生、保司的理赔老师，我们都没有往恶性肿瘤去想，这个占到重疾理赔百分之七八十比例的大类。只能说MDS还是比较少见，我的理赔经验也比较少。

五、第三次-按恶性肿瘤成功获赔
有了第一次的重疾理赔经验，当时加上了保司理赔老师的微信，这次就直接微信上和老师沟通，把完整的病历资料打包发邮件给老师看（更快捷）。11月8号沟通后，到11号周末前都没答复，我就开始去催进度，再次询问是否先让客户公众号上提交理赔申请，因是首次申请被关闭后的再次申请，有些小细节和理赔老师确认后，再由客户太太本人操作申请。

我把申请书电子版发给客户太太，让她打印出来后按我说的填写，包括申请理由等，然后拍照上传（其实后面才发现并不用，直接公众号上填即可）；同时告知公众号操作路径，需要上传的关键资料也筛选出来了（比医疗险精简得多），在16号完成了申请，18号被要求补充资料。
24号还没动静，我又在微信找老师催进度，老师才说医院疫情防控，他调不到病历，当初我发的邮件没保存资料，我补发了第二次。同时再次打探这次的理赔会不会顺利，老师透露说争议不大。因为等待的时间有点久了，客户开始觉得会不会这次又要被拒赔了，心里很没底，我只能每次在他们疑虑的时候给予安抚，同时跟进得更勤快些。
30号，已经过去半个月，还没出审核结果，和一开始预想的一周时效差太多，我又再一次去催理赔老师（年底他们真的好忙），答复说这两天就写报告汇总，提交总部审批。12月5号，客户太太接到理赔老师的电话，主要是问问情况和关心现状，做收尾工作。
6号，理赔老师告诉我进度，我追问预计的赔付情况。如果单从合同条款看，只认ICD-10标准，那MDS属于交界性肿瘤，不属于恶性肿瘤。但客户2019年买的重疾险属于旧重疾定义，2020年重疾新定义出台，光大永明有官宣过择优理赔，即可以按更友好的ICD-O-3来理赔。这就是比较有争议的点，所以保司总部那边审核比较慢。除了附加险癌症多次没有择优理赔不能获赔也不能豁免保费，其他和我预想的差不多。
8号下午，我第四次去催进度，老师说今天还有最后一位领导的审批，他会帮忙盯着，2小时后结案。理赔老师第一时间电话告知客户太太，然后微信告知了我。
9号周五晚上客户收到理赔款60万（买的50万保额，前10年出险额外赔付20%），并退回今年9月已交的主险保费7660元，同时豁免剩余27年的主险保费206820元，合同继续有效（剩余5次重疾责任）。



六、浅谈几点感悟、启示
1.保险理赔是件专业的事，值得交给专业的人来做。从去年12月的第一次申请理赔，到今年12月的理赔金到账，理赔故事一波三折，跨越了1年，还好客户没有放弃，还好我没有放弃。想说投保真的只是服务的开始。真正要理赔的时候，生大病的人和病人家属是没有多余精力去研究这那的，也不知道能争取的利益边界在哪、找谁催进度，有靠谱尽责的、和自己站在同一战线的专属保险经纪人来跟进和服务可真是太重要了，省心省力。到现在我都不敢说自己有多专业，我只能说我不断的在虚心学习、精进专业，除了保险知识和保险产品本身，还学习相关的金融/经济/医学/法律等知识，多看多听；考取理赔师证书......

2.经纪人除了提供专业价值，共情、陪伴的情感价值也很重要。在和客户太太沟通的过程中，她多次忧心会不会赔付不下来，可能是被拒赔过一次，总担心被拒，缺乏对保险的正确认知；也可能是生病的人本就容易悲观多愁。所以，我们除了自己的工作部分，也要时刻关心客户的情绪，多给予理解，多及时、主动传达好消息，给客户信心和宽慰。当然管理好客户的合理预期也很重要，然后尽人事。
3.多次赔付、额外赔付、高保额的重疾险非常有必要。一开始我以为做个骨髓移植手术花费大概就二三十万，后来听客户说才知道，医生让先准备个100-200万，除了手术费，术后排异、感染等不确定的并发症也是费用大头。这么看来未来要是做手术，这次重疾理赔款60万也许只能是缓解一部分经济压力，并不能覆盖全部花销；且需要做完手术出院后才可以再申请第二次的50万重疾理赔。
4.重疾险和医疗险缺一不可；医疗险的续保稳定性非常重要。医疗险是事后凭发票报销，也不是所有的项目都可以100%报销。虽然这次的就医费用医疗险没有得到报销，但这不代表医疗险就没用，未来就医符合报销要求的还是可以正常报销。且很庆幸当初给客户选择的是保证续保20年的长期医疗险，续保写入合同，即使出险了也不影响续保，也不用重新健康告知，正常续费合同就继续有效。
5.一点遗憾。刚入行那年，因为我所学和认知有限，没能给当时健康体的客户太太推荐和配置上中高端医疗险。年初的术前检查，因疫情管控政策，入住多人间，家属没办法陪床照顾；再加上后续的院外基因检测等费用无法报销，即使现在客户认可中高端医疗险的价值，也能负担得起保费，想升级，但因出险了重疾，已失去机会。
最后，真心祝愿每一个人都可以健康平安喜乐，希望每一个家庭都有保险这把备而不用的保护伞，都有一位专属的保险经纪人！
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作者：阿枝的理想国