百万医疗知多少?条款篇(三)

阿豆学长长ov

在上一期的内容里，和大家比较细致地交流了通用百万医疗的保险责任。在理解了百万医疗的保险责任之后，是不是就够了呢？当然不是。

我们除了要关注百万医疗的条款内容，还要关注条款中特别需要关注的事项。条款中需要特别关注的内容，通常在条款的首页目录中就有提醒：



（以上截自条款内容）

虽然条款中有专门强调投保时我们应当特别注意的事项，但并不是所有人都会在投保前细致查看这些注意事项。而这些注意事项，对于之后我们使用百万医疗非常重要。在前两期内容里，我们有针对其中的等待期、给付比例、免赔额、给付限额、特定药品购买及服务流程的约定及其他概念做了提醒与强调。那么在这一期内容里，我们针对之前没有被提及过的注意事项做说明，分别是：

1、责任免除条款

2、如实告知条款

3、续保、保证续保期间

4、合同费率变化、合同费率可调整

责任免除条款

首先是责任免除条款。

很多人把百万医疗理赔金额高误理解为什么都能赔，这当然是不对的。我们在市场上接触的各类保险产品中，无论是寿险、还是财产险，都会有责任免除项。责任免除，是指因为相关情形导致被保险人出险，保险公司不予以承担责任的情况。相对于其他保险产品，医疗类保险产品使用场景频繁（包括通用的百万医疗），所以也就尤其需要关注条款中的责任免除内容。我们不妨看下，这款百万医疗中责任免除项有哪些：



（以上截自条款内容）不看不知道，一看吓一跳。没想到百万医疗险责任除外的项目有这么多！除了常规的责任除外项，比如违法、违规、犯罪的情况，医疗险也责任除外高危运动、妊娠、流产、体检、保健、美容等等情形导致的责任。虽然各家保司百万医疗的责任除外项会有所差异，但基本上都比较相近。强烈建议咱们在投保时，认真阅读、浏览这部分内容，了解具体的责任免除内容非常重要，这样我们在未来出现以上情形时，就不会再纠结保险公司应不应当赔付，因为大部分时候我们自己是可以判断是否可以赔付的。当然，出险时，我们也非常有必要和专业的保险服务顾问去确认。
举个真实的案例，客户A女士早先购买过一款小额医疗。经历了流产并住院，鉴于医疗险的责任免除项中明确包含了怀孕、流产、堕胎、分娩等情形导致的责任，A女士也就没有抱着保司会予以理赔的希望。虽然她有尝试向保司提出理赔申请，保司确因为客户是流产住院拒赔。之后的时间里，客户A女士遇到了相对专业的保险服务顾问，在服务顾问为其提出整理家庭保单时，聊起之前有流产拒赔的经历。在顾问细问之后，了解到客户是因为发现葡萄胎选择了流产，也就是说，客户出险的近因并不是流产去住院，而是葡萄胎。而葡萄胎并不在责任免除范围内，也就是说如果客户提供完整的病历，其实是完全可以申请理赔的。最终，服务顾问协助了A女士重新发起理赔申请，顺利理赔3000+元。

通过这个案例，想要强调的是，了解责任免除项是要紧的。投保申请时，是有必要细致浏览阅读这部分内容的，但是在出险时咨询专业的服务顾问也是非常重要的。

如实告知条款

很多人认为买保险是想买就可以买的，但保险并不是想买就可以买的，投保并不代表买上，而是指投保申请。我们在点开一款产品的投保链接时，填写的过程中会浏览到“健康告知”的页面，比如我们之前一直在提及的这款百万医疗，它的健康告知页面如下：



（以上内容截自这款百万医疗产品投保申请页面）

在健康告知里，保司会针对被保人的体况做相关的询问。保司会依据被保人的体况（有些情况下需要被保人提供相关的病历、检查报告）审核是按照标准体况进行承保、还是有条件地进行承保，或是拒保、延期。

投保健康类产品，如被保险人投保前有体况异常，核保的结果可能是标体、责任除外、加费、延期或是拒保等；而投保百万医疗产品，如投保前有体况异常，核保的结果可能是责任除外、延期/拒保，当然如果体况异常问题极其微小，也有可能标体承保。如果投保前体况有相关异常，且涉及到健康告知中的相关问询项，投保时却完全忽略健康告知内容、默认体况都是符合健康问询项，那么未来很有可能会影响理赔。情况严重的情况下，保司不但不予以理赔、还可以单方面提出解除合同。



（以上截自条款内容）

举个例子，被保险人有甲状腺结节（结节分级为二级），投保时客户并没有做此项体况异常的告知，等确诊甲状腺恶性肿瘤，那么导致的相关医疗费用，保司是有理由拒绝赔付的。如果这位客户投保时选择如实告知，通常情况下保司会除外承保，也就是因甲状腺结节及甲状腺结节导致的并发症状，不在保险公司责任范围内。（关于核保，不同保司的产品、同一保司的不同产品，核保尺度都可能不同。以后我会就常见的体况异常，具体再细聊。）

再举个例子，客户几年前投保百万医疗。今年年初确诊恶性肿瘤，申请理赔时被保司调取出过往的医保就诊、住院记录，保司了解到客户在几年前用医保卡购买过高血压病的相关药物。保司依据此提出，客户没有进行如实告知，并提出不予理赔、解除合同。因为如果客户投保时选择告知自己有高血压病，目前通用的百万医疗很可能直接会拒保，也就是不接受客户的投保申请。（当然，这个案例非常特殊。客户经过非常大的努力与周折向保险公司证明其投保前并无高血压病，后期顺利获得医疗费用的补偿，且继续续保。但通常，被保人是比较难自证投保前无高血压病史的，这位客户后期得到理赔，并不值得大家借鉴，建议一定要做好健康告知。）

现在绝大部分人一旦去医院或是体检中心体检，都会检查出大大小小的问题。投保时如实告知，保司会结合保险医学（区别于临床医学）给出比较合理的核保结果。但每家保险公司的核保尺度可能会有差异，如果体况有异常，我们需要尽可能提供比较完整的检查报告，并通过专业的（中介平台的）保险顾问在不同保司进行预核保/核保咨询，选择对于目前体况核保较为友好的保司产品进行投保申请。如果依照现有体况，通用的百万医疗投不了，我们还可以选择针对非标体的百万医疗，或是选择投保当地政府与保险公司合作推出的普惠型百万医疗。比如在杭州，就可以考虑西湖益联保、市民保。

续保、保证续保期间

百万医疗产品是交一年、保一年的产品。产品如果在售期间，次年保障到期时可以免健康告知进行续保，且无需重新计算等待期。

但目前市场在售的百万医疗产品，（监管规定）都是不能保证终身续保的。也就是，一旦产品下架/停售，我们持有的百万医疗到期就无法续保。而重新购买新的百万医疗产品，需要重新进行健康如实告知，这就存在因健康状况变差、重新进行健康告知时核保过不了的风险。所以我们在关注百万医疗产品时，是有必要去关注这款产品的保证续保期间的。保证续保期间规定了自投保之日起，无论产品是否停售、客户都可以持续续保的期限。比如这款产品的保证续保期间为20年。



（以上截自条款内容）

目前在售的百万医疗，保证续保期间3-20年不等。市场上产品停售是常有的事。而条款中一般都会规定，一旦续保期间届满，如果这时产品也已经停售，被保险人也就无法继续进行续保。所以条款中保证续保期间越长，被保险人也就能更长时间地拥有免健告、免等待期投保的权益。



（以上截自条款内容）

当然，目前保证续保期间较长的百万医疗产品，核保也有一定的条件/门槛，并不是适合所有体况的群体投保。投保时，体况不允许的情况下，我们就只能选择续保期间短、或是无保证续保期间的医疗险。

合同费率变化、费率可调

顾名思义，费率可调的意思是产品的费率是可以调整的。费率，我们也可以简单地理解为是一款产品的价格。

在聊费率可调之前，我们可以先关注一点，也就是百万医疗的费率表。通过查看费率表，我们在投保前会了解到，我们在持有一份百万医疗时，续保时的费率是会随着年龄的变化而变化的，且通常次年续保会比首年投保费率略高。（具体产品具体看，市场上大部分百万医疗产品，每5岁对应一个费率。）





（以上截自产品费率表）

在这张费率表中可以看到30岁男性或是女性，投保一份百万医疗，假设其投保时有医保，那么对应的费率是238元，而次年续保时，费率变为348元，之后续保费率逐年增加。投保前，切勿觉得产品很便宜，一定要提前看一下产品的费率表。其实，到了中后期，百万医疗的费率还是相当可观的。比如，通过费率表我们可以看出，50岁起，投保费率即在1000元以上，而次年51岁续保保费即约1400元。60岁之后，就更高了。

除了在费率表中，我们可以看出费率随着年龄会变化。保司也保留了对费率表的调整的权利。即我们在前面提到的“费率可调”。



（以上截自条款内容）

监管对于保障期间超出1年的百万医疗险，或者即便保障期间为1年、但条款中含有保证续保内容的医疗险，保留了费率调节的权利，并应当将“费率可调”包含在产品名称中。比如目前我们在聊的这款保证续保期间为20年的医疗险，条款名称为：xx个人长期医疗保险（费率可调）（互联网）条款



（以上截自条款内容）

当然，虽然保司保有调节费率的权利，但是保司不能想调节就调节，需要满足种种条件。这一点，咱们感兴趣的情况下，可以具体查看条款细节，我们在此不做赘述。咱们在这里聊及百万医疗的费率，仅仅是想和大家强调、百万医疗产品并不是绝对“便宜”的，它的费率会随着年龄的变化而变化，且针对保证长期续保的产品，保司也保留了调节费率的权利。这一点，区别于重疾类保险产品，重疾产品一旦投保，未来交费期间内、每年的保费是固定不变的。

最后，关于百万医疗我们再总结一下：

我们在准备投保一款百万医疗产品前，精力有限的情况下要细致阅读条款中“保险责任”项，弄懂“保险责任”里涉及的专有名词，也要关注条款中特别需要注意的条款内容，比如：责任免除条款、如实告知条款、保证续保条款、费率可调条款及费率表等，关注好这些，我们就可以比较放心地、安心地决定要不要配置百万医疗产品。

另外，医疗险有一个庞大的家族，除了通用的百万医疗，其实还有小额医疗（包括了小额门急诊医疗、小额住院医疗）、中端医疗、高端医疗、针对非标体的百万医疗、政府与保险公司合作推出的普惠型百万医疗等。即便体况合适的情况下，百万医疗也并不适合所有群体。我们应当结合自己的需求（比如就医环境需求），合理做配置。

当然，如果咱们阅读条款内容时觉得内容理解起来比较费力，我强烈建议你找一位专业、靠谱的保险从业者进行咨询。一方面投保前对方能协助你梳理条款内容，体况复杂的情况下能协助你沟通核保等事项；另外，投保后，在保障期间内，也能定期协助你做保单内容的回顾。这类产品条款的内容毕竟还是复杂的，即便是投保时搞清楚、弄明白，也很可能在过了一段时间后对相关的责任、特点、注意事项疏忽淡忘。最重要的是，靠谱的保险服务顾问会在你需要理赔时及时地协助你准备资料、高效接洽理赔服务。

关于百万医疗，目前就介绍到这里啦，你都了解了吗？！

谢谢观看。

未来我会结合百万医疗产品一些真实的案例、或是市场上百万医疗产品的变化做相关内容的更新。如果你目前刚好有百万医疗相关的问题想要咨询，欢迎随时交流。

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作者：tao梦颖