百万医疗知多少?条款篇(二)

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这篇文章比较长，正常的阅读速度、可能需要花20-25分钟，如果你精力有限，可以直接拉到最后一张思维导图。

在上一期（视频）内容里，我们强调了投保前阅读、理解百万医疗产品条款的重要性。在时间有限的情况下，我们可以阅读条款中重要的条款内容，比如“保险责任”。这一期内容，我们将展开解读上期视频中提到的百万医疗条款中的“保险责任”。

在上期内容中也提前拎出了几个会在“保险责任”中高频遇到的概念：

①基本保险金额；②免赔额；③等待期；④指定医疗机构；⑤合理且必要。

我们针对免赔额再做两点补充：

1、被保险人通过其他商业保险取得的医疗费用补偿，可以用于抵扣免赔额。免赔额余额=1万元-被保险人通过其他商业保险取得的医疗费用补偿，且免赔额余额≥0；

2、特定药品费用医疗保险金，无免赔额；

以上两点，条款中均有细致说明。之后，也会在具体案例中说明。

这一期内容，我们会具体看一款百万医疗条款中“保险责任”是如何表述的。在这款产品中，保障责任是2.7，具体是2.7.1-2.7.7，它在条款中占到的篇幅近4页。那么我们可以一项一项来看。

*一般医疗保险金*

首先，我们看下2.7.1项，『一般医疗保险金』，还记得宣推上是怎么写的吗？

“一般医疗保险金 每年200万”



那条款中是如何表述的呢？



（以上截自条款内容）

这段话在长达50多页的保险合同中占比极小，但包含的信息却是非常多、非常重要、非常值得我们注意。无论我们对其中陌生或熟悉的专业概念是否理解，我们都应该读出并不是生病就医中产生的一切医疗费用都会在百万医疗保障范围内，它需要满足一定的条件。比如“等待期后”、“指定医疗机构普通部”、产生的费用须“合理且必要”、“下列医疗费用”、“按…计算方法”。前三个概念，咱们在上一期视频里有聊过，那么针对“下列医疗费用”、“计算方法”，我们可以具体结合条款细致理解。

“下列医疗费用”

首先是“下列医疗费用”，我们可以在条款中的具体检索到，指：

1、住院医疗费用

2、门诊手术医疗费用

3、住院前后门（急）诊医疗费用



（以上截自条款内容）

其中，第1项住院医疗费用，也并非指在住院期间产生的一切医疗费用。我们可以在条款中也可以具体检索出住院医疗费用，它指药品费及其他住院医疗费用。其他住院医疗费用又指：检查费、治疗费、床位费、加床费、膳食费、手术费、材料费、护理费、会诊费、救护车费。以上均可以通过条款，按图索骥查询。



（以上截自条款内容）

针对以上具体住院医疗费用，感兴趣的朋友，亦可以仔细浏览条款中的具体定义。咱们这里不再赘述。

另外，“下列医疗费用”中的第3项，住院前后门急诊是指住院前30日（含住院当日）或是出院后30日内（含出院当日），因与该次住院相同的原因，所产生的费用；

“计算方法”

另外，在这段话中，所提到的计算方法又是具体指什么样的方法呢？我们依然是可以通过条款，检索“计算方法”，找到：



（以上截自条款内容）

关于计算方法，内容非常长，但保司将每一个字都用灰色做了标注，以强调它的重要性。我们挑出第一段，如果被保险人投保时按照参加公费医疗或基本医疗保险，且申请一般医疗保险金时，已经通过公费医疗或者基本医疗保险取得相应的医疗费用补偿的，那么一般医疗保险金给付的方法可以套用公式：

应当给付的保险金=（被保险人在指定医疗机构发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病医疗取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何其他途径取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）*100%

我们可以使用一个案例迅速理解：

客户A ，假设因摔伤住院（非重疾、特定疾病），住院期间合理且必要的花费合计15万元，通过社保报销5万元，本人无其他商业医疗保险。她可以通过这款百万医疗报销的总金额为：



在第一个案例中，客户自己实际承担了15万元-5万元（社保报销金额）-9万元（百万医疗理赔金额）=1万元

但假设客户A除了这份百万医疗，另外公司还为其购置了团险，她通过团险报销了1万元。那么从百万医疗中可以获得的保险金：



虽然通过百万医疗依然是9万元的保险金。但在案例二中，客户实际承担了15万元-5万元（社保报销金额）-1万元（团险理赔金额）-9万元（百万医疗理赔金额）=0元

这两个案例你理解了吗？如果还没有，那咱们可以私信交流啦！

如果被保险人按照参加公费医疗、基本医疗保险投保，但是实际在出险时并没有通过公费医疗、基本医疗保险取得医疗费用的补偿，那么一般医疗保险金给付的比例由100%降为60%；

如果被保险人投保时并没有参加公费医疗、基本医疗保险，那么一般医疗保险金给付比例为100%。

当然，在计算方法的条款表述中，我们也可以读出百万医疗可以覆盖的费用并不区分社保目录内和社保目录外。无论是社保目录内、外，只要是在指定医疗机构发生的合理且必要的医疗费用，并且按照保险金的计算方式没有超出理赔限额，相关的费用均可以进行理赔。

最后，我们也可以在条款中读到：



（图片放错。请将“特定疾病”换为“一般”）

其实也就是100万元*2=200万元

关于一般医疗保险金，我们可以整理为下图：



怎么样，通过对条款的解读，相对于宣传海报上对一般医疗保险金简单、粗暴的描述，现在我们对一般医疗保险金的理解是不是更加立体、饱满了呢？！

*特定疾病医疗保险金*

接下来我们可以继续看特定疾病医疗保险金，有了对一般医疗保险金的理解，特定疾病医疗保险金其实就比较容易了解啦。



回归于条款，关于特定医疗保险金条款中的定义是：



（以上截自条款内容）

特定疾病医疗保险金与一般医疗保险金的表述非常相近，保险金计算方法也一致。唯一差别是本项医疗保险金是针对条款中约定的特定疾病所产生的医疗费用，在指定医疗机构普通部、发生的合理且必要的医疗费用。条款中针对55种特定疾病亦有具体定义，我们在此不去赘述；那么我们针对海报中特定疾病医疗保险金200万元，可以重新整理出如下思维导图：



你理解了嘛？

*重大疾病医疗保险金*

好，紧接着我们需要关注宣传海报中提到的重大疾病医疗保险金：



我们再看下条款中的具体定义：



（以上截自条款内容）

区别于一般医疗保险金与特定疾病医疗保险金，重大疾病医疗保险金给付的情况有二：

情况①被保险人确诊为条款中约定的重大疾病，并在指定医疗机构普通部接受治疗、发生的合理且必要的医疗费用。120种具体的重大疾病条款中有非常具体的定义，咱们在这里不便赘述；

情况②被保险人确诊为恶性肿瘤-重度，且在上海质子重离子医院接受治疗、发生的合理且必要的医疗费用；

相对于一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金，重大疾病医疗保险金覆盖的费用有所扩展，具体条款内容如下：



（以上截自条款内容）

在住院医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用的基础上，扩展了两项费用，分别是：

1、特殊门诊医疗费用，具体的门诊包括：门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费、器官移植后门诊抗排异治疗费；

2、因罹患恶性肿瘤--重度，在上海质子重离子医疗接受质子重离子放射治疗产生的质子重离子医疗费用。



（以上截自条款内容）

重大疾病医疗保险金给付限额为基本保险金额的4倍，即400万元；

重大疾病医疗保险金计算方法与一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金计算方法一致。

我们通过对条款的梳理，可以整理出重大疾病医疗保险金的具体责任如下：


这里专门把与一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金不同的地方用边框做了标注。这样咱们是不是对重大疾病医疗保险金的感受更加立体、丰富了呢？

*特定药品费用医疗保险金*

接下来，我们再看特定药品费用医疗保险金。



条款中定义如下：



（以上截自条款内容）

有了前面一般/特定疾病/重大疾病医疗保险金责任的梳理，我们其实也会比较轻松梳理出特定药品费用医疗保险金的责任。

需被保险人发生恶性肿瘤--重度/轻度，且需要严格满足几项要求、即可申请特定药品费用医疗保险金。要求具体包含：

①处方药由指定医疗机构专科医生开具；②每次处方不超过1个月，且药品及用量符合国家药监管理批准；③已被药监管理批准在中国境内上市的靶向药、免疫治疗药物；④属于指定药品清单；⑤指定药店；⑥符合具体购药流程；

其中，指定药品清单、购药流程，条款中有非常明确的说明。虽然看起来内容相当之多，但大家也不需要担心。未来如果真的对院外特药有需要，我们可以拨打保司客服电话、或是你的保险服务顾问具体确认，针对特药的申请，可以得到专员进行细致、明确的指导。

相对于前面介绍的几项医疗保险金，特定药品费用医疗保险金发生的场景不是在指定医疗机构的普通部，而是指定药房。申请的流程虽然相对繁琐，但相对于没有特药保险金责任的百万医疗产品，有这项责任还是非常有意义的。因为我们在实际就医场景中，并不是所有的药品都会在指定医疗机构的住院期间购买，而是在院外药房购买。所以即便是可选责任，建议大家在购买这类百万医疗时，将其附加在自己的保障方案里。

特药保险金的计算方法稍稍区别于前面几项保险金，我们在文章开头提到特定药品费用保险金免赔额为0，那么也就不存在免赔余额。



（以上截屏自条款内容）

我将条款中针对特药保险金计算的表述都标注了出来，看似相当复杂，但是理解了前面几项保险金的计算方法也就不难理解此项保险金的计算。

需要提醒的是，如果是按照有公费医疗投保，但实际理赔时没有通过公费医疗或者基本医疗保险去理赔，那么医保目录内药品费用报销比例为60%。

特定药品费用医疗保险金，给付限额为基本保险金额的2倍，即200万元。我们可以整理出思维导图如下：



是不是对此项责任有了更加丰富立体的印象了呢？

*重大疾病关爱保险金*

其实除了以上我们已经了解到的一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金、重大疾病医疗保险金、特定药品费用医疗保险金，合同中还有一项责任，即重大疾病关爱保险金。这项责任有些百万医疗中会包含、有些不包含。



这项责任在条款中的表述非常简单，即：



（以上截自条款内容）

相对于前面几项责任，这项重疾关爱金的定义要更简单、易理解。



以上，我们非常立体地介绍了一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金、重大疾病医疗保险金、特定药品费用医疗保险金、重大疾病关爱保险金。以上也是通用百万医疗会通常会包含的责任，当然，我们也会在通用的百万医疗中，遇到不包含重大疾病关爱保险金的情况，这类百万医疗，重大疾病医疗保险金的免赔额通常是0。

*年度/续保期间内给付限额*

海报中出现的年度给付限额、续保期间内续保限额。



我们也可以在条款中追溯到：



（以上截自条款内容）

至于海报中出现的特需加油包、重疾加油，也都是可选责任，且通用百万医疗通常不包含此类责任，我们也不会在本次视频里进行扩展。感兴趣的朋友，可以结合需要进行查看。比如，通用百万医疗主要是覆盖在二级、二级以上公立医院普通部产生的合理且必要的医疗费用可以进行理赔，而如果我们就医的选择倾向于特需部，那么我们就可以考虑投保时添加可选责任“特需加油包”。

最后，我们再次通过思维导图将这款百万医疗的保险责任展示出来。相对于宣传海报上对于产品的宣传，这张图并没有去突出百万医疗额的高保额，用数字去激发我们对百万医疗的需求，而是通过密密麻麻的分支告诉大家，百万医疗的保险责任就是相对复杂、有许多细节需要咱们去关注的。



感兴趣的朋友，不妨也通过思维导图的方式来做自己名下百万医疗产品保险责任的梳理。梳理完，相信你会成就满满、更加清晰自己名下保险产品，同时、也会带着一定的保险意识就就医。

今天的内容，咱们暂且就介绍到这里。了解百万医疗，除了我们在梳理保险责任的过程中提到的大家值得注意的地方，当然还有其他需要我们特别特别注意的地方，这部分内容我们就留到下一期啦。下一期内容，对于理解百万医疗产品也十分重要。感兴趣的朋友，我们下期见。

谢谢观看。

创作者笔记：

新一期的视频内容其实还没有拍好，零碎的时间里一直在修改视频的文字脚本、做图，并对这期视频的拍摄感受到些许的难度。目前计划8月初拍摄，感兴趣的朋友，不妨期待一下。

微信：Desertstao1990

视频号：tao梦颖

作者：tao梦颖