百万医疗之社保难区分

Jacqueline季

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百万医疗保险，是我国商业医疗保险领域的一次重大创新。百万医疗保险快速发展的同时，人气虽然在稳步快速增长，但是和社会医疗保险老大哥相比，还是存在较大的差距。数据显示，2019年全口径社会医疗保险参保人数超13.5亿人，人口覆盖面稳定在95%以上，这才是名副其实的国民保障。事实上，百万医疗保险和社会医疗保险是密切相关的，百万医疗保险的经营发展严重依赖社会医疗保险的具体政策。我国各地社会医疗保险政策不一致，给百万医疗实务也带来了不小的挑战。具体来看，我国的社会医疗保险是以低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务为基本原则的，是对人身健康医疗保障的具体实施政策。虽然国家有大的宏观政策，但是社会医疗保险实行各地统筹管理，各统筹地区根据当地实际情况，决定筹资金额和享受待遇的方式。各地医保政策会在国家整体政策基础上，在与国家政策不冲突的前提下，有所补充。因此也就造成了各地社会医疗保险政策存在不一致的情况。但是，基本上所有的百万医疗保险产品，都是全国一盘棋，没有分地区的不同设计。进一步来讲，几乎所有的补偿型商业医疗保险，都要考虑我国社会医疗保险的具体政策以及实施情况。社会医疗保险政策的方向，很大程度上影响商业医疗保险的定位和未来发展趋势。社会医疗保险，作为商业医疗保险的一个基石，通过广阔的覆盖面，为商业医疗保险提供了第一层天然屏障。商业医疗保险，尤其是百万医疗保险，其具体的费率因素、产品设计和理赔细节，都要考虑社会医疗保险的具体政策。因此，百万医疗保险的运营管理要建立在社会医疗保险的基础之上。首先，百万医疗保险的产品费率因素，就考虑了社会医疗保险的影响，通常会区分为有社保身份投保和无社保身份投保。不同身份投保百万医疗保险，对百万医疗保险的理赔成本会有较大的影响，有社保身份投保的费率会显著低于无社保身份投保的费率。但是，非常可惜，目前各地区不同的社保保障程度，并没有体现在商业医疗险的保费价格中，不同地区的投保人使用相同的费率表，存在着不公平性、互相补贴性质。其次，百万医疗保险的赔付金额，要同时考虑社会医疗保险的先行抵扣。这是符合费用补偿型医疗保险的补偿原则的。如果被客户已从其他途径，主要是社会医疗保险取得了补偿，保险公司的给付金额就会相应减少，不会超过客户实际发生的总医疗费用扣除其所获补偿后的余额。也就是说，客户最终从各个渠道所获取的医疗费用补偿金额，理论上不应该超过其实际发生的总的医疗费用。第三，最重要的是，百万医疗保险产品的赔付比例也和社会医疗保险密切相关，其大体上可以分为四种情况，即：有社保身份投保，有社保身份结算，赔付比列为100%有社保身份投保，无社保身份结算，赔付比列为60%到80%不等无社保身份投保，有社保身份结算，赔付比列为100%无社保身份投保，无社保身份结算，赔付比列为100%我们对这四种情况，分别讨论一下其中的问题和挑战。

1	有社保身份投保，有社保身份结算 由于社会医疗保险超高的国民覆盖率，这种情况是最常见的。但是，这里面还是有部分运营挑战。例如，对于多次治疗，产生大量理赔单证，如何核实每一次都先走了社保报销。
2	有社保身份投保，无社保身份结算 客户在投保时，选择有社保身份投保，其预期的理赔成本是较低的，因为社会医疗保险可以分担部分医疗费用，所以费率也是明显优惠于无社保身份投保的。然而，客户在实际理赔时，如果使用了无社保身份进行结算支付医疗费用，就会提高其医疗费用成本，所以在百万医疗的设计中，此种情况的赔付比例是低于100%的，即客户需要承担一定的自付比例，以此来覆盖其费率不能支持的医疗成本。对客户来讲，这样处理有一定的惩罚措施。实务处理中，这一块的争议比较大，带来了一些挑战。一种情况是，因为各地的社会医疗保险政策不同，客户可能不太清楚其中的具体规则。所以，在不清楚的情况下使用了无社保身份来结算，造成了一定的损失。另一种情况是，客户在一次事故中，可能有多次的住院行为，其中可能有些情况下，没有通过有社保身份来结算，也会造成一些纠纷，对赔付比例的判定带来了一定的困难和挑战。
3	无社保身份投保，有社保身份结算以及无社保身份投保，无社保身份结算 无社保身份投保的客户，其最初的费率设计，已经考虑了不通过社会医疗保险进行医疗费用补偿的因素。所以在实务处理中，不管客户是否选择使用社保身份结算医疗费用，赔付比例都是100%，不需要客户自行承担部分费用。

社会医疗保险，既是百万医疗保险发展的重要基石，同时，也不可避免的带来了一些实务处理的挑战。如何在实务处理中，有效的解决这类问题，平衡百万医疗保险和社会医疗保险的关系，是每个保险公司都应该关注和努力解决的一个痛点。亲爱的读者和朋友，通过本期的介绍，你是否了解了百万医疗保险中关于社保难区分所带来的影响？如果持有百万医疗产品的保单，这些介绍是否对你有所帮助？欢迎在各位读者在公众号后台留言互动，给我们多提意见。

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