重疾险疾病定义使用规范将修订!完善恶性肿瘤定义,暂不纳入原位癌......

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保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累计保险金额的30%......



6月1日，中国保险行业协会、中国医师协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》（以下简称“规范修订公开征求意见稿”）向社会公众公开征求意见。
规范修订公开征求意见稿在原稿基础上再次进行完善，对其适用范围、使用原则、附则等条目进行修订和调整，例如轻度疾病保险金额比例上限由规范修订版中的不高于20%上调至30%，进一步提升了轻症保障水平。
修订背景
今年3月底，中国保险行业协会联合中国医师协会对2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“现行规范”）进行了修订，形成《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》，而后根据行业内反馈意见进行了全面整理，认真研究，充分论证，吸收采纳了部分合理意见，形成了规范修订公开征求意见稿。

据中国保险行业协会、中国医师协会有关负责人表示，本次面向社会公开征求意见工作是规范修订征求意见工作的第二阶段，真诚欢迎社会各界人士和专家学者为规范修订积极建言献策，提出宝贵的意见和建议。
“规范修订版面向保险行业征求意见覆盖了经营重疾险业务的财产险、人身险和再保险公司共185家，各保险机构提出反馈意见300余条。” 中国保险行业协会、中国医师协会有关负责人介绍，各保险机构的意见和建议主要包括几个方面：

01

普遍对规范修订版表示肯定与认可，认为修订工作符合当前重疾险市场的发展需要，是健康保险领域一项重要的行业自律举措，体现了银保监会、中国保险行业协会切实保护消费者权益、推动健康险业务高质量发展的宗旨。

02

对规范修订版的实施应用最为关注，对于适用范围、使用原则、附则等条目，如轻度疾病保险金额比例上限、对保险公司增加规范外疾病的要求以及过渡期等问题，提出了宝贵意见与建议。

03

对具体病种的相关命名、术语释义等，也提出了很好的意见与建议。

主要修订内容
“我们根据各保险机构提出的意见建议，对规范修订版进行了进一步的修改和完善。”
完善后的规范修订公开征求意见稿主要修订内容包括：
1
提升保障程度，轻度疾病保险金额比例上限进行了上调。

原文

2 使用原则

2.2 保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累计保险金额的30%；如有多次赔付责任的，轻度疾病的单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单次保险金额的30%，无相同赔付次序的，以最近的赔付次序为参照。

2
优化完善恶性肿瘤等部分疾病定义的文字表述。

原文

3 重大疾病保险条款的相关规定

3.1.1.1 严重恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

3.1.2.1轻度恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在 “严重恶性肿瘤”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

1、TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

2、TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；

3、黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

4、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

5、相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

6、未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

3
进一步放宽了严重脑中风后遗症部分赔付条件的限定。

原文

3 重大疾病保险条款的相关规定

3.1.1.3 严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

4
进一步规范了严重慢性肾功能衰竭等疾病名称表述。

原文

3 重大疾病保险条款的相关规定

3.1.1.6 严重慢性肾功能衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

5
对随意运动等部分术语释义进行了调整。

原文

3 重大疾病保险条款的相关规定

3.1.1.15 瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下。

6
对个别除外责任表述进行了完善。

原文

3 重大疾病保险条款的相关规定

3.2 重大疾病保险的除外责任

因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任：

3.2.1投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

3.2.2被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

3.2.3 被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

3.2.4 被保险人服用、吸食或注射毒品；

3.2.5 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车；

3.2.6 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

3.2.7 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

3.2.8 核爆炸、核辐射或核污染；

3.2.9 遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

7
对过渡期相关表述进行了明确。

原文

5 附则

5.2本规范自发布之日（2020年*月*日）起施行。本规范发布之日前已生效的重大疾病保险合同，保险公司应按该保险合同约定做好相关服务工作。

2020年*月*日后签订的保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。

暂不纳入原位癌

该负责人还解释了消费者关心的原位癌的问题，表示在深入研究并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验（均对原位癌作了除外）后，此次修订暂不纳入原位癌。
“但是，各保险公司可在规范修订版规定病种的基础上，在重疾险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求。”该负责人表示。
重疾规范修订对行业发展

整体利好
“接下来，我们还将根据社会各界的反馈意见，进一步完善规范修订版内容，做好最终评审、发布和实施相关工作，并探索建立和完善重疾定义规范的长效工作机制。”该负责人表示。
国信证券经济研究所非银团队认为，新版重疾定义和新版重疾表将更加准确反映重疾发生率变化，提升了产品定价、评估的科学性、合理性、充足性，有利于保险公司从源头上防范风险，重疾险的供给侧改革让保险公司定价更加合理科学，解决行业痛点，对行业发展整体利好。

（来源：中国银行保险报）

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作者：经代人