重疾险中的三种赔付情况

海田1

第19篇原创‍

很多人认为重疾险是确诊即赔的险种，但这个表述只说对了三分之一。‍

对于重疾险的更完整的表述是，被保险人在保险期间内患有合同约定的疾病，或达到合同约定的疾病状态，或实施了合同约定的手术时给付保险金的健康险。

而我们常听说的“确诊即赔”指的只是第一种情况。

本文以之前提过的必保的28种重大疾病 举例，并根据这三种情况进行分类理解。

一、罹患合同约定的疾病‍‍‍‍‍‍‍



例如其中的恶性肿瘤-重度，只要经病理学明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）的恶性肿瘤范畴，就可以获得赔付。



即便出了诊断结果，而并不去进行治疗，也不会影响赔付。

二、达到合同约定的疾病状态



例如其中的严重脑中风后遗症，脑中风确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍，才能获得重疾理赔。



如果只是轻微的脑中风后遗症，比如仅仅影响到精细操作，吃饭穿衣较病前有些困难等，则无法获得重疾的理赔款（但有机会获得轻症的理赔款）。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

三、实施了合同约定的手术



例如其中的重大器官移植术。必须是移植心脏，肾脏，或肝脏等器官的异体移植手术才能获得理赔。



如果只是相应器官衰竭，但没有进行相应的器官移植手术，则无法通过这一项获得重疾理赔。



看到重疾理赔是需要达到一定条件，不少消费者心里会发怵，觉得限制太多，保险公司是不是为了提高理赔的门槛，所以制定了一大堆的条条框框？

其实，为了保护消费者权益，重疾险中的前28种重疾和前3种轻症的疾病定义都是由中国保险行业协会和中国医师协会共同制定且规范的，这些疾病标准是由大量的临床经验丰富的医师，共同认可认定的，在合同的理赔专业性上，消费者大可以放心。

而除了这些统一规范定义的疾病之外，其余的病种是由各家保险公司在自己产品的合同上另外扩展出来的，且针对每一个疾病都有详细的解释。但具体到某一个特定病种，每家保险公司的理赔条件可能并不一样。

例如，心脏粘液瘤的摘除手术，A公司产品条款限定需要经过开胸手术才能获得重疾理赔；B公司产品把该手术归到轻症条款中；C公司的产品则没有针对这一病种的条款。‍‍‍‍‍


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作者：茵君