同样买重疾险,为什么病友赔了30万,我一分也不赔

麻辣鸡翅

昨天收到一个小伙伴的疑问，保险到底靠不靠谱，为什么他几千块钱给孩子买的保险一分钱也不赔，而病友几百块钱买的却赔了30万。



孩子确诊为1型糖尿病，伤心之余本庆幸给孩子买了重疾险，结果被告知不符合条件，没法获得理赔。本来保费比别人贵，保额比别人低就够郁闷的了，结果还拒赔，整个沟通过程从文字中都能感受到他的意不平，确实换做是谁恐怕心里都难以平衡，也不怪他会怀疑保险到底靠不靠谱。

借这个事就想跟大家聊一聊重疾险理赔的事。21年重疾新规出台后明确规定28种重大疾病的疾病定义（即理赔标准）：

主要分为三类：

第一、确诊即赔；即经过有资质的医疗机构检查，明确诊断，符合条款中规定的疾病就可以获得赔付，例如恶性肿瘤重度。

第二、进行特定手术；即实施了条款中约定的手术，就可以获得理赔。例如重大器官移植。

第三、疾病达到约定状态，即疾病需要维持一段时间，达到条款约定的某种状态，就可以获得理赔。例如严重脑中风后遗症。

虽然之前银保监会明确规定重疾必保的疾病至少包含28种，目前市面上的重疾险的重大疾病病种一般都会延申至110种到128种左右，虽然病种是一样的但是里头的细节又有细微差别，这就给理赔埋下不少坑。例如

这个客户购买的产品规定



按照条款来看，条款中明确规定1型糖尿病至少满足三个条件中的一个，但是目前客户还没有出现这些并发症。这样看客户确实是不符合条件的，但是条款是死的，人是活的，生病也不可能按照条款生病，只能说这个保司的核赔人员太尽职了，严格按条款来处理了。

《健康保险管理办法》第二十三条规定：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊的疾病的，被保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符合为理由拒绝给付保险金。

意思就是说假如新规得疾病定义更合理，旧规也该按新规得疾病定义进行理解，简单来说，新规更的疾病定义，旧规会同步更新。客户买的这款产品是19年的产品，在重疾新规出来之前买的，所以按新的重疾新规来看这个拒赔显然是不合理的。

这里想跟大家说的是，重疾的理赔是需要一定的条件的，就是三个标准，所以是有门槛的，这个可能会出现罹患了重病但并不满足三个重疾理赔标准，赔不了的情况。所以一旦出险一定要及时联系你的经纪人，作为明亚的经纪人我们会从住院开始到跟医生的沟通以及病例的描述到最后的出院总结，一步步帮客户去避坑，尽量把一些人为的可能造成的拒赔理由杜绝掉。

也是因为重疾的理赔需要一定条件，所以配置保险时尽量是重疾险+医疗险这样去搭配，这样既不给风险留缺口，也增加理赔的概率。

最后如果您有什么关于重疾险、医疗险或者理赔方面的困惑欢迎来找小禾聊聊。



作者：A小禾财露尖尖角