重疾险主要不是用来解决巨额医疗费的……

伊索谗言

作者：袁哲（袁工），坐标广州，华南理工大学（985）工学硕士/学士，全球百万圆桌会员MDRT、IQA国际品质奖、RFP美国注册财务策划师、AFP金融理财师、RPP注册养老规划师、健康管理师、CICE中国个人寿险规划师，9年建筑设计院结构工程师工作经历，现为明亚保险经纪广东分公司善晓团队的保险经纪人，联系方式见文末。

服务特点：以结构工程师认真严谨态度，帮您设计保险方案

其他优秀线下重疾险产品：

不分组多次：

《工银安盛御享欣生：服务好、无三同的不分组多次重疾险》

《中英人寿康享人生：人工核保尺度友好、公司背景优秀的不分组多次重疾险》

《同方全球「新康健」（多倍保）：重疾险责任天花板》

《中意悦享安康（庆典版）：公司强、条款亮点多的不分组多次重疾险》

《信泰如意人生无忧（2024）：60岁前额外赔付80%的不分组多次重疾险险》

《瑞泰乐享无忧：癌症持续满1年可再赔的不分组多次重疾险》

分组多次：

《海港恒家保臻享版：责任较齐全、性价比很高的分组多次重疾险》

《信泰如意久久守护（2024）：70岁前额外赔付100%的分组多次重疾险》

《富德生命臻享健康A款：65岁以后赔付200%的分组多次重疾险》

核保宽松：

《同方全球「新康健」（易心安）：满足3条告知，就可标体承保的重疾险》

《人保寿险i无忧2.0：大公司、核保宽松、责任实在的重疾险》
特色服务：
《工银安盛“御未来”：可轻松拥有的顶级绿通增值服务》

《工银安盛“盛华年”：每年价值超万元的“赠送”康护服务》

《瑞泰重疾险的“保单复议”，优势好明显》

01

本文内容摘要

本文主要介绍以下几个内容：

1、什么是重疾险？什么情况可以赔？怎么赔？

2、用重疾险保来支付医疗费是否合适？

3、重疾险保额的真正作用？

02

什么是重疾险？什么情况可以赔？怎么赔？

我们买的重疾险是什么？什么时候可以赔付？这是我们了解重疾险的第一步。
一、什么是重疾险？

重疾险，全名叫重大疾病保险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病为风险发生时，当被保险人达到保险条款所约定的重大疾病状态后，由保险公司根据保险合同支付保险金的一种商业保险行为。

重疾险最基本的保障责任是重疾，只要达到合同规定的疾病或者进行相应的手术，就可以赔付一笔保险金，金额为我们投保时的保额。

PS：最高发的6种重大疾病分别是恶性肿瘤—重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）和严重慢性肾衰竭。
二、重疾险的赔付方式

重疾险的赔付方式是定额给付型，即满足合同约定的赔付条件时，一次性赔付一笔固定金额的保险金，这笔保险金与医疗行为无关，被保险人可以根据需要自由支配使用。

赔付金额一般以投保时约定的保额为基数，根据不同情况赔付不同的比例。例如轻症一般为30%基本保额，重疾一般为100%保额。
三、重疾险的赔付条件是什么？

重疾险产品的保障责任众多，主要包括有重疾、中症、轻症、身故、全残、疾病终末期、恶性肿瘤或心脑血管二次赔付等。

以最核心的重疾责任为例，合同中的重大疾病的赔付条件主要分为三种情况——确诊即可赔付、实施指定手术可赔付和达到了病情约定状态可赔付。

最高发的28种重大疾病，按赔付条件分类如下图所示。


28种重大疾病按赔付条件分类
1、确诊即可赔付（3种）

只要确诊了合同约定的疾病，就可以赔付保险金，如最高发的恶性肿瘤—重度。

2、实施指定手术可赔付（6种）

实施了合同规定的手术后才可以赔付，如冠状动脉搭桥术，必须满足合同规定的“切开心包”等条件。

3、达到了病情约定状态可赔付（19种）

满足合同规定的状态才可以赔付，例如严重脑中风后遗症，需要疾病确诊180天后，满足三类障碍中至少一种才能赔付；严重慢性肾衰竭，需要诊断后进行了至少90天的规律性透析治疗才能赔付。

可见，重疾的赔付并不是大家“潜意识”想的那样，只要确诊就可以赔付。

很多人对险种的认识仅仅停留在险种名称上，而对拒赔赔付条件没有更多了解，因此很多人选择买重疾险时产生了不少误区，比如：

1、认为只要生病，就可以赔付——必须符合合同规定的疾病或手术才行；

2、认为只要大概符合疾病名称，就可以赔付——必须符合疾病的具体定义才行；

3、认为只要确诊了就可以马上拿到保险金——必须符合约定时间后的状态才行。

03

常见误区：用重疾险保额来支付医疗费

很多人买重疾险的初衷，是想用来支付生病产生的医疗费。

实际上，医疗费的报销应该是用医疗险，重疾险保额并不是用来支付医疗费。
一、医疗险和重疾险的区别

袁工在之前的医疗险文章中多次强调，医疗险的核心价值是帮助我们连接医疗资源，解决求医治病过程中的各种医疗问题，医疗费报销仅仅只是其中一个基本作用。

仅从支付医疗费方面做比较，医疗险和重疾险有以下区别。


医疗险和重疾险的区别
顾名思义，医疗险最基本的保障就是报销医疗费。相对于重疾险，医疗险在医疗费报销方面有以下优势：

（1）保障范围更广：医疗险只要是符合治疗行为（例如住院）产生的医疗费就可以报销，与具体疾病无关，而重疾险仅仅只针对合同中规定的疾病；

（2）保费更低保额更多：以最基本的百万医疗险为例，一年几百元的保费可以撬动至少一百万的年度限额实报实销，而同样的保费可能都买不到5万元的重疾险保额。

经过对比，大家应该能看出两者在医疗费支付上的区别。
二、产生误区的原因

既然医疗险是用来支付医疗费的，为何还有那么多人想买重疾险来支付医疗费呢？这就是保险市场上普遍存在的信息不对称——我们对目前市场上的保险险种信息不了解，主要表现在：

（1）我们不知道有医疗险的存在——认为重疾险是用来支付医疗费；

（2）我们不了解重疾险的赔付条件，也不了解各大疾病对应的治疗过程——认为重疾险什么疾病都可以赔付。

产生这些情况的原因，又可分为客观原因和主观原因：

1、客观原因—险种发展历史

以下是国内重疾险的发展历史，从2006年甚至更早之前，市场上就开始涌现出各形态的重疾险产品。



国内重疾险发展历史
从下图国内医疗险的发展历史，我们可知早期市场上的医疗险主要是以保费较为昂贵的高端医疗险为主，保费适合广大群体的百万医疗险是在2017年左右才开始出现。


国内医疗险发展历史
弄清楚了险种发展历史，我们也就不奇怪为何很多家庭早期的保险主要都是重疾险而没有医疗险了，因为当时市场上并没有保费适合广大群体的医疗险产品可以选择。

2、主观原因—销售人员的原因

在2017年百万医疗险出现后至今，市面上的医疗险产品已经非常丰富了。如果现在还存在用重疾险来支付医疗费的误区，更多是销售人员的原因。

作为普通消费者，我们对于保险的认知，很大程度上取决于为我们服务的销售人员的认知——如果销售人员没有告诉我们有医疗险，也没有就其与重疾险的区别对我们进行讲解，我们能买到医疗险的可能性就不大了。

为何销售人员没有给我们讲解清楚医疗险？可能主要有两种原因：

（1）销售人员自己不懂医疗险（确实涉及很多内容，需要投入时间学习），对重疾险支付医疗费存在局限性（下文讲解）也不了解；

（2）医疗险核保更严格，不仅需要给客户讲解各种规定和既往症除外的免责条款，还要接受客户由于不理解核保规则而不投保所造成的时间浪费。即使顺利投保了，不仅保费便宜佣金不多，以后理赔概率也远比重疾险高，后期服务需要消耗很多的时间和精力，与保费高服务较少的重疾险相比，销售医疗险是“吃力不讨好”的工作。

尽管医疗险对于客户来说是非常实在的险种，但是由于以上及其他未提及的原因，部分销售人员选择直接给客户推荐重疾险。

PS：希望各位好好珍惜你们身边那些不仅自己认真学习医疗险知识，又很主动给大家介绍医疗险的销售人员，因为他们中很多人是真正把客户利益放在首位。
三、重疾险保险金支付医疗费的常见问题解析

下面具体讲下如果大家打算通过重疾险保险金来支付医疗费，会存在哪些局限性。

问题1：重疾险保险金是否可以用来支付医疗费？

某些情况下是可以的，比如我们没有配置医疗险，而刚好又得了重疾险合同条款中的病，所以获得了重疾险保额赔付，这笔保险金我们确实可以用来支付医疗费以及各种经济损失。

但是，在很多情况下这种方式存在如下局限性：

（1）可能无法获得任何赔付

上文已介绍，重疾险是以确诊合同规定的疾病或手术为赔付条件的，而与治疗行为（如住院等）无关。如果我们患病住院产生了巨额医疗费，疾病又不属于重疾险合同条款规定（例如急性胰腺炎或肺炎等），这种情况下重疾险是无法赔付的。

（2）即使可以赔付，重疾险保额不一定足够支付医疗费

很多家庭早期的重疾险保额，只有区区10万或20万，很少超过30万。而根据统计，各类重大疾病的治疗费用如下表所示。（数据来自2020年12月中国精算师协会发布的《国民防患重大疾病健康教育读本》）


重大疾病治疗费用统计数据

自己的重疾险保额是否足够支付医疗费用，需要根据已有保险进行判断。

（3）即使保额足够，付出的保费成本更多

即使保额足够支付医疗费，由此付出的重疾险保费，大概率是远超医疗险保费的。比如30岁男性，要拥有100万单次赔付的重疾险保额，每年保费可能至少在1~2万元左右，而最基础的百万医疗险，每年保费也就几百元。

（4）原本属于重疾险保险金转移的经济损失依旧留存

我们从患重病入院治疗、出院回家休养到最后恢复正常工作这几年时间里，产生的经济损失理应由医疗险和重疾险两个险种配合进行转移。而如果仅仅只有重疾险，保险金支付了医疗费后，原本属于重疾险转移的经济损失依旧存在（下文详细解析），家庭现金流依旧会遭到影响。

问题2：如果有百万医疗险了，重疾险保险金能否用作住院期间医疗费的周转呢？

医疗险是实报实销型，一般病人生病住院时，在治疗过程中需要分阶段缴纳医疗费用押金，等出院结算后再一次性支付总医疗费中需要自费的金额，最后再把医院开出的医疗费发票、住院清单和病历等资料提交给保险公司，获取医疗险赔付金。

在医疗险报销之前，大家是需要准备一笔钱先支付给医院的。因此有不少人买重疾险，就是想用重疾险赔付金额来作为这笔费用周转。

这种做法是存在局限性的，某些情况下或许可行（比如患确诊即赔付的疾病），但是大部分情况下是无法满足要求的。例如6种高发重疾中的严重脑中风后遗症，是需要确诊后达到180天并满足条件才能赔付的，这意味着即使重疾险可赔付，我们也无法第一时间拿到保险金作为巨额医疗费的周转。

PS：要想解决医疗费的周转问题，最实际的办法就是靠自己家庭的灵活资金储备，或者选择可以提供垫付或直付的中高端医疗险才能较好解决，关于高端医疗险作用，可以看文章《6300字详解高端医疗险》。

04

重疾险究竟是用来做什么的？

上文我们知道了医疗费是通过医疗险来报销的，且用重疾险支付医疗费、甚至作为自费医疗费的临时周转都存在局限性。

那么究竟重疾险的作用是什么呢？只买医疗险是否就足够了呢？
一、患重病产生的各种经济损失

对于很多自己或家人从来没生过大病住过院的人来说，对生病住院产生哪些经济损失并不了解，可能仅仅以为只是在医院住院治疗产生的医疗费而已。

实际上，罹患重病之后产生的经济损失，涉及到非常多方面，可以用以下这张经典的冰山图来表示。


重大疾病产生的经济损失很多不容易差距
重疾导致的经济损失主要分为三部分——住院治疗期间费用、出院后康复康复相关费用和因病收入损失费用。

1、住院治疗期间费用

住院产生的医疗费是可以由医疗险实报实销的，但是这期间仍然有很多费用是医疗险无法解决的，例如：

（1）外购药费用：如果我们的医疗险无法报销外购药，这部分昂贵的费用需要自己承担；

PS：关于外购药，可以看袁工之前文章《医疗险系列08：浅谈“外购药”现状及其费用报销问题》

（2）某些特殊疾病的费用：例如器官移植手术治疗以外的配套费用；

（3）异地求医费用：如果我们是在小城市，根据病情需要去大城市就医，除了第一次住院治疗外，在未来几年根据病情还需要往返医院进行定期复诊，期间产生的各类交通费、住宿费等等费用，都是一笔不小的开支；

（4）其他未知的费用：例如住院期间陪护家属照顾病人而产生的误工费等。

生病住院治疗花钱的地方非常多，难以一一估算，以上仅为部分费用。

2、出院后康复相关费用

一般罹患重大疾病治疗出院后，往往还需要三至五年的治疗康复期，甚至需要长期护理（例如脑中风后遗症等），如下图表示。


重大疾病治疗康复情况
这段时间里我们还会产生至少以下的经济损失：

（1）请专业人士护理费或家属辞职照顾病人的误工费；

（2）为了尽快康复加强营养产生的营养费；

（3）其他一切与疾病治疗相关的费用，例如中药调理等各项费用。

3、因病收入损失费用

此外，还有一个最容易忽略的问题，就是我们从罹患重大疾病开始，到出院恢复正常工作，往往需要几年的时间。这段时间长短取决于两方面：

（1）病情恢复情况；

（2）具体恢复收入时间：如果原单位能为罹患重疾的我们保留职位，那是比较幸运的。如果我们因此失业，还需要考虑重新找到工作的时间。而具体情况还要结合自己的职场竞争力，以及考虑是否会失业等极端情况。

而在这段时间里，我们是没有经济收入的，但是我们身上的经济责任并不会因为生病没有收入而减少，例如：

（1）房贷：银行不会因为我们生病而停止每个月的定期扣款；

（2）子女教育：我们也不希望孩子因为我们失去工作收入而辍学；

（3）赡养父母：父母是否需要我们继续提供生活费；

（4）刚性生活开支：维持整个家庭基本生活稳定的各项开支等。

以上未恢复收入时产生的经济缺口，是一笔不少的开支。

二、重疾险保险金的真正作用

以上提到的种种情况，既包含罹患重病后可能导致的医疗险无法报销的各种经济损失，又包含了无法工作失去收入期间要维持整个家庭各成员原有生活不受影响的经济缺口。

这些经济损失和经济缺口，正是对应了冰山图中水下“不容易察觉”的那一部分。

而重疾险保险金的真正作用，正是用来转移这部分经济损失和补充经济缺口，这也是为何重疾险又叫失能收入损失险的原因。
三、为何重疾保障的疾病都那么严重？

恰恰就是因为这些疾病一旦发生，后果会很严重，才会在出院后产生各类经济损失，并且导致治疗后几年的收入断流。

试想如果是病情较轻的疾病，自然达不到重疾保额，无法获得重疾赔付。

但是由于病人治疗后很快可以正常工作，产生的经济损失较少，收入损失上产生的缺口也较少，从维持生活不变的角度考虑，并不像严重疾病那样需要那么多的保险金。

目前大部分重疾险产品除了重疾，还有轻症和中症的保障责任，这部分疾病对应的赔付要求相对重疾较低，赔付保险金额也相对较少，正是为了与病情较轻的疾病产生的经济损失较少的实际情况相匹配。

05

总结

经过上述分析，我们可以更加全面了解重疾险真正的作用，以及其在医疗费报销方面与医疗险的区别，更有利于我们重新认识重疾险的价值。

医疗险和重疾险各有各的作用，只有互相搭配，才能更全面地转移我们患重病产生的各类经济损失。

06

如何联系袁工

如果大家有任何疑惑，不妨联系袁工。可以扫一扫下面的图片，添加我的个人微信“yoanjel”（加微信请备注）。



作者：斜杠袁工