重疾险系列(一) · 重疾判定标准

幸福341

我发现，很多人以为的重疾险和Ta打算买和已经买到的重疾险，不是一个东西。重疾险其实不复杂，好好了解它，合理利用它。

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重疾不是主观感受

疾病到什么程度被称之为重大疾病，是一个非常主观的感受。住院、做手术、长期服药、失能……都可以说是重大疾病的某些表现，一些听起来就很吓人的疾病，比如癌症、脑中风，是重大疾病。随着社会的发展变化，还有诸多人类此前不曾认识的疾病或病症不断被发现，比如各种各样的罕见病，又比如新冠病毒引起的各种并发症……

但，重疾险中所说的重疾，不是靠个人主观感受来判断的，而是有详细的条款规定。这些条款不仅规定了疾病的名称，还规定了疾病确诊的各项指标、治疗的手段或者人体的状态，尽可能地减少主观判断，明确客观依据，与医学事实相符合。

以深度昏迷为例，重疾险的条款中明确了医学评定标准，需要满足「昏迷分级」和「昏迷时长」两个条件，排除了酗酒和药物滥用两种主观致病情形。

深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(GCS，Glasgow Coma Scale)结果为 5 分或 5 分 以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

再比如冠状动脉搭桥术，条款中明确了需要采用「切开心包」的治疗手段。而更传统的治疗手段和早期重疾险的规定是「开胸」，「切开心包」相比于「开胸」，可以借助胸腔镜进行，在医学上有进步，减轻了患者的身体损伤，可见重疾险的规定，是适应医疗技术发展的。

冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。
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重疾分重症、中症、轻症

在重疾险中，根据指标的严重程度，又将重大疾病分为了重症、中症、轻症，可以看到即便是轻症也不是我们一般意义上的小病，而是指在重大疾病发展进程中属于损伤较小、比较早期发现或治疗的状况。

严重脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗 塞，须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI) 等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍:

(1)一肢(含)以上肢体肌力 2 级(含)以下;

(2)语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍;

(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
轻度脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗 塞，须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI) 等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍，但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准， 在疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍:

(1)一肢(含)以上肢体肌力为 3 级;

(2)自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

以脑中风后遗症为例，严重脑中风后遗症和轻度脑中风后遗症对肢体肌力、自主生活能力丧失的程度、语言能力的要求不一样。而现实生活中，严重脑中风后遗症，在悉心照料和积极康复治疗下，也是可以逐渐恢复自主生活能力的。是否有一笔可供照护、疗养的资金做支撑，可以说影响巨大。

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重疾险的行业统一标准

以上例举的这些规定，并不是保险公司随便拍脑门而定的，而是有医学数据支撑和行业标准的。先来看医学统计数据，根据《中国卫生健康统计年鉴2022》，尽管重疾在农村居民和城市居民、男性和女性之间存在着一些群体差异，但高发的重大疾病集中在恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病。







中国保险行业协会与中国医师协会在2007年共同制定了25种重大疾病保险的疾病定义，结合我国重大疾病保险发展及现代医学最新进展情况，并广泛研究参考国际经验的情况下，在2020年又进行了修订，共规定了28种重大疾病和3种轻症，所有重疾险产品都必须要涵盖这28+3种，并且定义一致。



保险行业统一标准的28种重大疾病

根据各项医学统计，最高发的重疾有恶性肿瘤（癌症）、急性心肌梗塞、脑中风后遗症，针对这三项，制定了行业统一的轻症定义。从《中国卫生健康统计年鉴2022》及年鉴历史统计数据可以看到，居民疾病死亡率排名前十的疾病类型与这行业统一标准28+3种的疾病是吻合的，涵盖了发生率在98%以上的重大疾病。

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保险公司自定义

除此之外，保险公司可以在具体的产品中补充重疾数量，常见的产品涵盖100多种重症、20-30种中症、30-50种轻症。上文提到的冠状动脉搭桥术，需要在治疗手段上满足「切开心包」的条件，才能理赔重症。如果手术没有必要切开心包，但的确患有冠状动脉狭窄性疾病，则可以通过轻症理赔，而这个轻症的定义，就是具体产品补充的。



摘自某重疾险产品的轻症条款

疾病的名称可能有千千万万，但是人体各个器官表现出来的症状是基本稳定的，也正是如此，当新冠出现，我们重疾险条款里虽然没有一个疾病叫新冠肺炎，但由于新冠导致的呼吸衰竭等症状，同样可以获得重疾险的理赔。

由此，市面上的重疾险产品包含的病种是100种还是120种，这点差别并不重要。有的产品宣传时，将重症、中症、轻症数量加起来，再将发生在不同的器官的同一疾病诸如癌症算作不同的疾病，宣称可以保障三四百种乃至上千种疾病，营造一种啥都能保、肯定比别人好的错觉，事实上，这并不是挑选重疾险产品的关键。

最后

关于重疾险，我写完基础的框架，在没有补充具体图表和案例分析的情况下，已经超过5000字了，看起来实在太累了。因此决定形成系列文章分享，拆解重疾险的功能、责任条款、购买攻略，希望给读者朋友们带来客观专业的分析，从而按需利用好这个工具。

本文2893字，全文包括图表纯手工，感谢点赞、收藏、转发。关于保险，你有什么想了解的，也可以给我留言，感谢你为我提供保险科普思路。想要买保险，更要主动找我咨询啦～～



参考文献：

1.  华人民共和国国家卫生健康委员会《中国卫生健康统计年鉴2022》（http://www.nhc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/tjtjnj/202305/6ef68aac6bd14c1eb9375e01a0faa1fb.shtml）

2. 中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（https://www.iachina.cn/art/2020/11/5/art_8616_104704.html）

3. 中国保险行业协会《〈重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）〉修订内容对比表》（https://www.iachina.cn/art/2020/11/5/art_8616_104703.html）

4. 中国精算师协会《国民防范重大疾病健康教育读本》（https://www.e-caa.org.cn/systemNews/show/8a7da90a773aa69201776a8d2b270044?str=%E5%8A%A8%E6%80%81%E8%A6%81%E9%97%BB）

5. 若干具体重疾险产品的条款

作者：自在小舟