“重疾险确诊即赔”吗?别听销售误导了!

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许多保险代理人给客户推销重大疾病保险时说的最多的一句话就是：“重大疾病保险确诊即赔。”这句话也是很多家保险公司对内培训、对外宣传重大疾病保险时使用最多的话术。实际上，“重大疾病保险确诊即赔”在一定程度上就是销售误导。

为什么会有理赔纠纷？其中一个原因就是在销售过程中存在销售误导，或者说是销售人员不够专业而造成的。

我们知道，所有的理赔都是以合同条款约定为依据的。所以，重大疾病保险是不是确诊即赔，我们还是要根据合同条款来进行分析。

2007年中国保险行业协会和中国医师协会共同制定了25种重疾险标准，并且要求所有重疾险合同必须涵盖这25种重大疾病。所以，无论是哪一家保险公司的重大疾病保险，合同中的前25种重大疾病的定义描述、理赔标准是完全一样的，不存在差异化。事实证明，在重大疾病的理赔数据中，前25种重大疾病的理赔占到了整个重大疾病理赔的95%左右。

关于重大疾病的理赔标准，我们对这前25种重大疾病条款做了分析，总结出了三个类别：

确诊即赔 （12种）	采取特定治疗手段才赔 （5种）	达到特定状态才理赔 （8种）
恶性肿瘤	重大器官移植手术或 造血干细胞移植手术	急性心肌梗塞
多个肢体缺失	冠状动脉搭桥术	脑中风后遗症
急性或亚急性肝炎	良性脑肿瘤	终末期肾病
慢性肝功能衰竭失代偿期	心脏瓣膜手术	脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
双耳失聪	主动脉手术	深度昏迷
双目失明	——	瘫痪
严重阿尔兹海默症	——	严重脑损伤
严重帕金森病	——	语言能力丧失
严重III度烧伤	——	——
严重原发性肺动脉高压	——	——
严重运动神经元病	——	——
严重再生障碍性贫血	——	——

一、确诊即赔：

确诊即赔涵盖了前25种重疾中的12种（见上表）。譬如：恶性肿瘤（癌症），只要确诊，凭诊断报告和病理报告就可以申请理赔了，不需要等到治疗结束，这就是所谓的“确诊即赔”。

二、必须经过合同约定的治疗手段（手术）后才能够得到理赔。

    也就是说：虽然属于重大疾病，但是由于没有采用重疾险合同中约定的治疗手段（手术），所以，不能够得到理赔。

譬如：冠状动脉搭桥术，只有实际实施了“开胸方式”进行的“冠状动脉血管旁路移植手术”才能够得到理赔。而“冠状动脉支架植入术”、“心导管球囊扩张激光射频技术”，以及其他非开胸的介入术、腔镜等不在重疾理赔范围内。

三、疾病必须达到一定的程度才可以得到重疾理赔：

譬如：对于脑中风后遗症的要求：

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。

神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

（2）、语言能力或咀嚼吞咽完全丧失；

（3）、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

【注】：六项基本日常生活活动是指：

1、穿衣：自己能够穿衣及脱衣；

2、移动：自己从一个房间到另一个房间；

3、自己上下床或者上下轮椅；

4、如厕：自己控制进行大小便；

5、自己从已准备好的碗或碟中取食物并放入口中；

6、自己进行淋浴或者盆浴。

综上所述，如果有人说重疾险的赔付就是“确诊即赔”，那就是在做销售误导，或者说这是个不专业的从业者。造成的后果可能是客户发生重大疾病后没能够及时获得保险代理人口头承诺的“确诊即赔”；或者虽然确诊，但是由于没有采用合同约定的治疗手段，因此没有获得重疾赔偿而发生的投诉、纠纷或诉讼。

同时也有可能因“确诊即赔”的误导，造成客户没有准备一定的可以灵活运用的准备金而耽误治疗。

虽然并不是所有的重大疾病都能够做到“确诊即赔”，但是，我们却不能够忽视重大疾病保险的作用。



重大疾病保险作为我们每个人必须购买的险种之一，在我们的保障规划中占据着重要的位置。发生重疾不仅仅是因治疗费用会造成经济损失，更重要的是疾病治疗与康复期间因不能够工作所造成的家庭收入损失和康复费用的损失要远远大于治疗费用，家庭经济损失与康复费用才是家庭经济最大的损失。据统计，有40%的家庭因病致贫。



从上述保险合同中必须涵盖的前25种重大疾病理赔标准而言，虽然分为“确诊即赔”、“必须经过合同确定的治疗手段（手术）后才能够得到理赔”、“疾病必须达到一定的程度才可以得到重疾理赔”，但是对于大部分疾病，毕竟并没有规定必须在治疗结束以后才可以申请理赔的限制，并且对于赔付保险金的用途也没有任何限制。因此，对于缓解前期、中期的治疗费用的筹集具有积极的意义。尤其是部分重疾的“确诊即赔”功能，可以避免因重大疾病治疗费而引起的家庭优质资产被迫紧急变现所造成的二次损失。

“必须经过合同确定的治疗手段（手术）后才能够得到理赔”、“疾病必须达到一定的程度才可以得到重疾理赔”的病种，客户虽然有可能不符合重疾赔付的要求，但是有可能符合重疾险合同单中关于“中症”或“轻症”的标准，仍可以获得重疾保额一定比例的赔付。因此，对于重疾险的配置，一定要由专业保险经纪人（或保险代理人）来指导或规划。

对于健康保障的规划的一点建议：

一、按照标准普尔图合理规划家庭资产配置，保证具有一定的灵活运用的资金（譬如：银行存款）和杠杆救命资金账户（保障型保险）。

二、有一张大额的信用卡，以备家庭成员发生重大疾病的时候，可以有一笔随时可透资使用的大额资金，以免耽误紧急治疗。

三、配置足额的“重大疾病保险”+“社保”（城乡居民医保）+“住院医疗”+“住院津贴”+“百万医疗”保险组合：



1、百万医疗保险最好选择具有垫付功能的百万医疗保险，无论是普通疾病还是重大疾病，可以保障大额医疗费用的来源和高额报销。（高保额，并且不限自费药、进口药、治疗手段等）

2、社保+住院医疗+住院津贴+百万医疗配置，可以完美解决大额医疗费用报销问题——这是给医院的钱。（有此组合，生大病去借钱，别人也敢借给你，因为你可以高额、足额报销。）

    给医院的钱解决了，那么，出院后自己和家人没有钱怎么办？这就需要重大疾病保险来解决。

3、重大疾病保险，解决的是罹患重大疾病治疗与康复期间的所造成的康复费用与家庭经济损失问题——这是给自己和家人的钱。足额的重疾险保额，可以保障在生病治疗与康复期的若干年内父母的赡养费、家人的生活费、子女的教育金、车贷房贷等各项费用的支出，保障生活品质不下降。

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作者：小眼聚保