重疾险条款的5大「坑」,买之前先了解

米老鼠和蓝精鼠v

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从业后，我遇到很多之前买了保险，交费几年后，后悔买坑的例子。

其实重疾险看着条款多，合同厚，但内容并不复杂。作为客户，了解几项重点，抓发放小，基本就能搞清楚。

本文分享我认为买重疾要注意的5点：

1、不要一张保单保所有

2、重疾不都是确诊就能赔

3、病种个数不重要，覆盖高发是关键

4、都是赔多次，分组和不分组大不同

5、三同条款的限制

一、不要一张保单保所有

我见过很多重疾险都是捆绑型，重疾、寿险、意外、医疗用一个套餐搞定。乍一看面面俱到，仔细一瞧样样不足。

例如曾经爆火的平安福系列，20岁女性的保障责任：



1、主险：30万保额的终身寿险

主险是寿险，身故才能赔付，保费占一大半。20岁女性，应该优先关注重大疾病的风险，而不是纯身故风险。

市面上还有一种套餐的主险是两全险，也很鸡肋，不理解。



2、附加险1：重疾险15万保额

保障终身，轻症3次，重疾单次。

重疾单次赔付存在一个很大的问题：重疾出险赔付后，重疾条款终止。若想再买重疾险，保险公司需要根据体况核保，再加上年龄越大保费越贵，很难买到合适的。而老年时期才是重疾的高发年龄段。

重疾和主险终身寿险的保额共用，重疾理赔15万后，若身故只赔付15万。此时更加觉得主险是寿险就很离谱。



3、附加险2：恶性肿瘤多次赔

首次恶性肿瘤5年后赔付15万，再间隔5年后再赔付15万。

这一项在18年的条款中算蛮好的，关注了最高发重疾-恶性肿瘤的二、三次赔付，就是间隔期5年，太长了。

4、附加险3：长期意外和意外医疗

每年765+198=963元的保费，只有15万意外身故/伤残责任+3万意外医疗。

难道是每年299元，100万意外身故/伤残+12万意外医疗+40万猝死+其他责任的综合意外险不香吗？



5、附加险4：被保人轻症豁免

一般来说重疾险自带被保人轻症、中症豁免条款，额外收钱不合适。

其实如果将终身寿险、重疾险、意外险分开来买，差不多的价格，可以买到保障更好的产品组合。

二、重疾不都是确诊即赔

这一点很容易发生理赔纠纷，让人们觉得保险是骗人的，啥也不赔。

重疾险的理赔要求有3种：确诊即赔类、达到特定状态类、采取特定治疗手段类。



1、确诊即赔类

例如恶性肿瘤-重度，理赔条件是组织病理学诊断结果是恶性肿瘤-重度。



2、达到特定状态类

例如严重脑中风后遗症，并不是做完颅脑CT，报告上显示脑中风就能理赔的。理赔条件是确诊脑中风180天后，仍存在要求的指定状态。



3、采取特定治疗手段类

例如重大器官移植术或造血干细胞移植术，并不是确诊器官衰竭要做手术，或者确诊白血病要做造血干细胞移植就能得到理赔，是需要做完手术后理赔。



了解清楚这一点再买，在理赔时才能做到心中有数。

三、病种个数不重要，覆盖高发

我之前遇到一个同业，TA说我推荐的重疾险不好：重大疾病只有110种，他们家的有120种……

其实重大疾病险的个数真的不重要，能不能覆盖高发疾病才是关键。



1、高发重大疾病

保监会规定的28种高发重疾，是由银保监（现在是金融监管总局）与中国医师协会共同制定。从理赔角度，这28种高发重疾，占据了重疾险理赔的95%+。

所有重疾险的前28种重大疾病描述，一模一样。因此不能说有120种疾病的就比110种的好，一些像埃博拉、疯牛病这些的，可能就是凑数的。



2、高发中症和高发轻症

从理赔数据的角度，高发中症有10种，高发轻症有22种。

各家保司条款，大部分中症是20-30种，轻症是30-40种，不是所有的产品都能完全覆盖高发中症、轻症。

在挑选产品时，这点也很重要。因为大家的体检意识越来越强，早检查早发现早治疗，很多疾病在轻症时就会被发现。若是能在轻症时理赔，并且豁免后续保费，也算是物尽其用。



四、多次赔，分组/不分组大不同

都是重疾多次赔，分组赔付和不分组赔付的保费差蛮多（不分组的贵），因为它俩的理赔概率相差很多。

1、分组多次赔付

如下图2，若有100种重疾，分ABCD共4组，每组25种疾病，赔4次。

若第1次罹患的是A组的某种疾病，那整个A组的其他疾病都不能再赔；第2次只能罹患BCD组的疾病才能赔。



下图是某分组多次赔付产品的分组模式，可以参考看看。



2、不分组多次赔

如下图4，100种重疾，没有分组。第1次罹患了某种疾病，第2次只要不是和第一次是同种疾病，就能赔付。

不分组的方式，让理赔的概率变高了，所以保费高也是情理之中。



五、三同条款的限制

分组和三同条款都会限制重疾的理赔。

三同条款不仅仅限制重大疾病，还会限制中症和轻症（市场上绝大多数的中症和轻症都是不分组多次赔）。

三同条款的定义：因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故，导致的2种及以上疾病，只赔付1次。



1、同一疾病原因

例如白血病和造血干细胞移植术。

白血病属于恶性肿瘤-重度，造血干细胞移植术也是重疾。造血干细胞移植术式治疗白血病的手段，属于「同一疾病原因」，因此只能赔付1次。

例如急性心梗和冠状动脉搭桥术。

由于急性心肌梗死需要做冠状动脉搭桥术，也属于「同一疾病原因」，只能赔付1次。



2、同次医疗行为

出现在轻症里比较多。

例如因冠状动脉狭窄性疾病需要做支架手术，在手术过程中发现其他部位也有狭窄，也需要做支架。这种情况属于「同次医疗行为」，只能赔1次。

不过现在DRG改革DRG改革对我们的影响，估计医生也不会在同一次手术中治疗多种疾病了……



3、同次意外伤害事故

例如车祸导致的截肢（单个肢体缺失）和昏迷48小时（中度昏迷），是两种中症。

但由于是「同次意外伤害事故」导致，所以只能赔1次。



所以理赔率最高的条款是不分组无三同，如果预算OK的话，建议买这种。

或者考虑不分组无三同+分组无三同/有三同的组合搭配，即享受了部分好的条款，也均衡了保费。

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感谢阅读，写在最后

以上就是本文的分享，如果有疑问，或者想知道自己买了什么，欢迎咨询。

作为保险经纪人，我不为任何一家保险公司站台，根据您的需求，面向市场为您挑选最适合的方案。



作者：婷婷的保险麦田