小白入门课 | 百万医疗,究竟保了什么?

我心如烟卸

图 | Virginia Marinova
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百万医疗，只需要交几百块的保费，最高可以报销400万-600万。真的什么都可以报销么？今天我们就来盘一盘百万医疗究竟保什么。


01·保障计划表

每份医疗险的保险合同都有一张保障计划表，高度总结了这张保单的主要保障内容，普通消费者只看这张表，就能知道自己拥有了哪些保障。以下图为例，给大家讲解一下这些术语都是什么意思。


| 保险期间与保证续保

经典的百万医疗保险期间通常都是一年，第二年是不是还能续保从法理上来讲是不确定的。保险公司代理人通常会说，“我们虽然没有在合同号当中写明，但从历史数据来看是可以保证续保的。”
可是如果产品停售了呢？

如果此时我的身体变差，买不了其他的医疗险了呢？

如果其他产品贵的离谱，我负担不了了呢？
就会变得很被动。
而保证续保虽然保障期还是一年，但是除非我主动退保，否则在保证续保期间内，保险公司是不能跟我解除合同的。
目前市面上的保障续保产品通常是6年、10年、20年，还不能保障到终身，但从一定程度上提高了保障的稳定性。
| 投保条件

投保年龄：通常是出生28天就可以投保，最高到55岁/60岁。如果是续保，年龄会更加宽松，到70岁/80岁，最高可达105周岁。

限制职业：大多产品对职业有严格的限制，高危职业比如建筑人员、救生员、飞行员，通常都是不可以投保的。

身体状况：医疗险是核保最严格的险种，不是想买就可以买的。

我们需要在投保的时候如实告诉保险公司自己之前得过什么疾病、做过什么手术、体检出什么异常。
保司根据我们告知的身体状况，决定是否要接受我们的投保申请。否则就算投保成功了，理赔的时候也会遇到很大的阻碍。
对于高危职业或身体状况欠佳的小伙伴，也不是就一定买不了医疗险，个案个议。有这方面的需求，可以+V私聊。
| 医院限制

百万医疗通常对于医院的限制是中国大陆的二级及以上公立医院，且限制了普通部。所以，最好就是在购买保险之前，就要对自己家里附近或者惯常就医的医院有一个了解，避免出现不能理赔的情况。

怎么知道一家医院是什么等级的呢？

一般情况下，社区医院、街道医院、乡镇卫生院一般属于一级医院；

县医院、区医院属于二级医院；

市医院、省医院和更高等级的医院一般属于三级医院。

详细信息可以通过以下路径查询：

医院官网。一般会写明是几级几等的医院。

微信小程序。在搜索框里面搜索“定点医疗机构查询”，输入医院关键字就可以查询医院等级了。

| 免赔额与报销比例

在医疗险里有一个概念叫免赔额，通常设置为每年1万，简单来说就是1万以下的医疗费需要自己承担。实操中如果一次住院没有达到免赔额，一定要妥善保存相关票据资料，以便下次再出险时，用于抵扣免赔额。
举个例子，小明今天第一次住院花了3千，第二次5千，第三次5千元。前两次住院的费用都是不能报销的，因为没超过1万元的免赔额。在第三次生病后，总医疗费用达到1.3万元，超出的3千元就可以按照约定比例进行报销。
大多数的百万医疗险都要求被保险人先通过社保统筹报销，剩余部分100%报销。若没有用社保结算，比如在外地突发疾病，那么商业险报销的比例会下降，通常是60%。
实操中还有累计免赔额、共用免赔额、递降免赔额、0免赔等多种形式，相当于减少了不能报销的额度。如果真的介意免赔额部分，建议大家通过小额医疗险去做补充，做到医疗保障全面覆盖。
| 犹豫期与等待期

短期的一年医疗险通常没有犹豫期，保证续保的长期医疗下通常会有15天的犹豫期，犹豫期内可以“无理由退保”。等待期通常是30天，一些20年续保的长期医疗险等待期可以长达90天。等待期之内患病不能赔付。还是那句话：等待期内，不是非常紧急的疾病谨慎决定要不要去医院。
02·医疗责任

百万医疗主要保障住院和特殊门诊，也就是说头疼脑热的小毛病、没有住院的，还用不上百万医疗。具体哪些可以赔哪些不能赔，还是要看条款、问专员。对于模棱两可的条款，最好是有保险公司的书面解释，口头承诺到最后不一定可以兑付。
| 住院费用

住院责任是百万医疗险中的核心责任。住院的费用中主要包含：床位费、重症监护室床位费、膳食费、护理费、治疗费、检查检验费、药品和医疗器械、医生诊疗费、手术费等。药品费必须是在住院期间发生的，有医生医嘱的正规药品，不包括中草药品费。护理费是指护士所提供的照顾，而不是护工。膳食费必须是根据医嘱在医院食堂消费的花费，在医院门口下馆子是不能报销的。
一句话总结，住院费用需要满足“合理且必须”。
| 特定门诊费用

百万医疗也包含一些和住院相关的门急诊责任：1.住院前后门急诊。入院前的检查和出院后的复查，和住院紧密相关。因此考虑到实际情况，通常把住院前后在门诊发生的费用也包含保障责任内，但有时间限制。示例中规定的是住院前、后各30天。2.门诊手术。一些简单的外科手术，甚至不需要住院，当天完成手术观察几个小时没问题就可以出院，比如皮下囊肿切除术。3.特殊门诊治疗。一些严重的疾病，比如恶性肿瘤，除了需要进行肿瘤切除手术之外，通常还需要放疗、化疗。患者可在门诊或病房特定区域根据医嘱在院接受放化疗。类似的还有肾透析、器官移植后的排异治疗等。
| 特殊疾病

上文所说的住院和特定门诊费用是不限制疾病种类的，这一部分称为“一般医疗保险金”。如果发生了特定的重大疾病，比如重度恶性肿瘤，在用完了每年的一般医疗保险金之后，会再额外给几百万的额度。额外给的这一部分叫做“特定疾病医疗保险金”或“重大疾病保险金”，保障责任是特定疾病引发的，住院+住院前后门急诊+特殊门诊。
具体包含哪些疾病，每家公司的标准都不一样，有一些产品是必须要“恶性肿瘤——重度”，有一些保障常见的3种或6种重大疾病，有一些是给出了100多种的疾病列表。相对来说，包含的疾病种类越多越好。


| 外购药

经典的百万医疗只覆盖住院期间产生的药品费。而外购药，特指有医生处方、但需要到外面药房购买的情形。常见的有癌症特效药、血白蛋白，静丙球（静脉人免疫球蛋白）等。


不是每一款产品都能报销外购药。即使可以报销外购药，也要搞清楚：对报销流程是否有特别的要求？是否要求指定药店？是否有指定药品清单？


目前，一些特效药已经进入医保报销范围，为什么还要自费购买外购药呢？这一部分内容，会在后续的文章为大家详细介绍。
03·责任免除

医疗险的免责条款没有统一的规范，但大体上内容差不多，可以从以下几个方面重点关注：1. 既往症。2. 大部分医疗险对于康复治疗、口腔治疗、健美医疗、精神类治疗、生殖治疗、预防性手术、基因检测等明确写明了免除责任。3. 新型疗法的，主要是指针对恶性肿瘤的基因疗法和免疫疗法，到底赔不赔，需要具体情况具体分析。比如举例的这款百万医疗，在保险责任中是包含了靶向疗法和免疫疗法的，但在下面的责任免除中，又对靶向疗法和免疫疗法除外。

4. 对于人工器官的使用，大部分产品只报销“心脏瓣膜、人工晶体、人工关节”，一小部分还会包含“心脏起搏器、人工肺、人工肾、人工食管、人工胰、人工血管”。5. 非一次性使用医疗器械，比如义肢、假体、轮椅等，通常也是不可以报销的。6. 特殊职业、高风险运动造成的伤害，比如武术比赛、特技表演、攀岩、潜水等，也都是免责的。
04·增值服务

增值服务通常有：医疗垫付/直付、就医/重疾绿色通道、外购药报销、电话家庭医生、海外就医、术后护理等。那么什么是好的增值服务？
医疗资源和医疗效率。我国的顶级医疗资源主要集中在北京、上海等大城市，小病的时候感受不到，大病的时候你真的知道应该去哪座城市、哪家医院、找哪个医生么？能顺利挂上号么？重疾绿通可以说是在众多增值服务中最实用的一个了。它是医院的专家专为患者开通的快速就医通道，主要包括专家挂号，专家门诊，预约手术，预约床位等。不同产品有不同的服务。作为一个普通人，我们用自己的力量很难匹配到最优质的医疗资源；而作为保险公司的乙方，我们可以依靠保险公司提供的服务。
-近百款产品的保障责任、亮点、坑点都已经列表整理好了，条款读的清楚，保险才能买的明白。关于医保、商保报销的任何问题，都欢迎随时交流。对比表+V领取。


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作者：楠木南风