意外险各种不赔还有理?懂了这个原则,申请理赔特有底气!

丁侦球

在很多人的印象中，意外险好像很万能。每天看新闻，总有一些意外事件，交通事故、高空坠物、游泳溺水......意外险似乎该为所有的意外负责。

然而，很多所谓的意外都会被保险公司拒赔，两个看起来一样的事故，可能会有不同的理赔结果，这是为什么？

保险公司的核赔人员在处理意外险理赔时，要用到保险的基本原则——近因原则。近因是指导致事故发生的最根本、最直接、最有效的原因。近因符合意外的四个条件：外来的、突发的、非本意的、非疾病的，而且在意外险的责任范围内才会赔。



有些事故看起来简单，背后的原因却错综复杂。我们来通过几个真实的案例，看看近因原则在意外险理赔中怎么用：

摔倒死亡，意外险赔不赔？

1.王大爷在小区遛弯时摔倒。家人发现时已不能自主呼吸，脑出血身亡。
2.小王出去旅游，爬山时不慎摔倒，突发脑出血，经抢救无效死亡。

在分析这两个案例的时候，要去判断“摔倒”和“脑出血”哪个才是“近因”。多个原因先后发生作用，且之间存在因果关系，形成了一个完整的原因链，最先出现的原因就是近因。

在王大爷的事故中，根据医院出具的鉴定报告，王大爷本身患有高血压，在外活动时，高血压性脑出血发作，导致了王大爷摔倒。



导致王大爷死亡的近因是他患有的疾病，而非意外，所以意外险不能赔。

而在小王的事故中，死亡原因是创伤性脑出血。是小王的意外摔倒，导致了头部受到强烈的撞击，产生了创伤性脑出血，且出血情况严重，未得到及时有效的控制，导致了小王的死亡。



所以，这个事故中的近因是小王突然摔倒，符合意外的定义，所以可以得到理赔。

吃海鲜致死，意外险赔不赔？

1.李先生吃了海鲜，5小时后腹胀呕吐，病情恶化迅速，出现急性肠胃炎、急性肾衰竭症状，经抢救无效死亡。
2.李女士吃了海鲜，感觉浑身痒，呼吸费力。一段时间后出现了过敏性休克，抢救无效死亡。

李先生的情况是典型的食物中毒。关于食物中毒的理赔是有争议的，行业内的经验性说法是，个体的食物中毒事件会被视为个案，可能与个人体质有关，只有群体性的食物中毒事件才会赔。但在实际理赔中，并不是所有个体的食物中毒事件都不赔。

根据医学的鉴定，李先生食用的海鲜含有生物毒，进食后产生了急性肠胃炎的症状、急性肾功能衰竭，合并李先生的既往高血压、心脏病，多种因素相互作用导致了李先生的死亡。保险公司认为李先生的死亡是疾病性的，所以拒赔。李先生家人不满意，到法院起诉了保险公司。



在这个案例中，食物中毒和李先生自身的高血压心脏病之间不存在因果关系，多个原因对事故的产生同时发生作用，则它们都为近因。

而法院站在保护被保险人的角度，认为李先生食用了有毒的海鲜，产生了生物毒导致的急性肾衰竭，并因此死亡。这个事故的近因应是食物中毒，符合意外的定义。

这里要强调，很多保险公司为了避免在食物中毒上的纠纷，将食物中毒规定为除外责任。而李先生投保的意外险是保障食物中毒的，所以法院判决保险公司应该赔付。

第二个案例中，李女士过敏是免疫系统对无害物质的变态反应，属于疾病的范畴。海鲜本来无毒，李女士死亡最根本的、最直接的原因是李女士的过敏体质，所以意外险不赔。



看了这几个案例，大家应该对意外险的近因原则有了基本的了解。但意外险理赔中复杂案件纠纷只是少数，我们生活中的大多数意外事故都是可以顺利理赔的。

我们没法控制意外的发生，但可以通过意外险弥补我们的损失。还没买的意外险的，是时候买一份了。

总的来说，买意外险要注意：

看清投保须知，自己的职业、健康状况符不符合投保条件。看清免责条款，明确哪些赔哪些不赔。
               
作者：亲深圳惠保