医保改革DRG支付下,我不再推荐百万医疗了

形腿望舞

关注我，

你的专属保险经纪人（第46篇分享）

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG），是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。

DRG付费，是实现“医-保-患”三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。即按疾病诊断相关分组付费，也就是将相关疾病划分为一个组，进行打包付费，不再按项目逐项付费。

DRG下，配置医疗险的思路要改变了

相对于百万医疗，我更推荐中高端医疗。对于工薪族，我更推荐中端医疗。

DRG下，我们需要解决的是突破医保限制，实现以下3点自由

治疗方式自由+社保内外用药自由+医院选择自由。

上述，在追求性价比的情况下只能通过中端医疗来解决。

01 【百万医疗和中端医疗的区别】

举个例子

30岁有医保患者小A 和小B时常肚子痛，到公立三甲医院后确诊为克罗恩病，需住院安排手术。

小A：除医保外，还购买了一份百万医疗，1万免赔额，保费400元

治疗过程：入住公立普通部三人间，期间排队检查及等待安排手术，手术前医生要求在医院外药房自行购买10支白蛋白用于手术治疗，花费6千元。最终共住院6天，医院总费用3万元，医保统筹报销2万元，自付1万元。

出院后获赔0元，最终实际自费1.6万元

这时的小A会不会想保险就是骗人的，根本不赔。但是真的不赔吗?

小B：除医保外，还购买了安盛智选住院中端医疗，0免赔额，保费2542元

治疗过程：入住公立国际部单人间，环境安静舒适，入院后快速安排检查及手术，白蛋白无需院外购买，国际部可提供。最终共住院3天，医院总费用7万元，医保无法报销。

结账时通过保司直付7万元，自付0元

看完这个例子，我们觉得什么是性价比？百万医疗的性价比真的高吗？
保险真的很特别。
它跟其他商品一样，也遵循“一分钱一分货”的价值规律，但也有着它的特殊性：用不上时更在意价格，用上了更在意报销多少和就医体验。

也就是价格和服务之间，无法得到即时反馈，有可能有的人买了之后一辈子都用不上，但真正需要它的时候，你如果没有，可能对于个人和家庭来说就是巨大的灾难。
02 【百万医疗险的局限性】

1、有1万免赔额

这个免赔额是绝对的，也就是说，只有当自费超过1万元时，才能得到报销，这导致在大多数小病住院的情况下，经过社保报销后，自费部分很难达到1万元，使得百万医疗险在很多情况下无法发挥作用。

2、只覆盖公立医院的普通部

在医疗资源日益紧张的情况下，普通部可能面临病房什么病人都有、病房资源不足和用药限制的问题。在北上这样医疗资源集中的地方感受更明显！

如果在紧急情况下需要转到特需或国际部，没有保险的覆盖，需要自行承担昂贵的医疗费用。

3、主要以治疗为主，限制较多

像中式理疗、心理障碍治疗、康复治疗等通常不在保障范围内。此外，院外购药大多也是针对癌症的，有清单限制。院外器械、耐用医疗设备等通常不包括在内。
03 【中端医疗有哪些优势】1、住院0免赔
中端医疗险可以弥补百万医疗险的缺陷，提供0免赔的选项，让小病也能得到报销。

对于儿童来说，0免赔尤其重要，因为少儿常见的高发住院治疗，如腺样体、疝气、肺炎等，社保报销后自费通常不会超过1万元。
2、拿到优质医疗资源，可报销国际部/特需部通过中端医疗险拓展特需部/国际部的医疗资源，实现医疗环境选择自由。大城市有名的三甲医院，每天都会接纳来自周边城市庞大的求医群体，住院普通部每天都挤满了病人。病人们有时候为了一个床位，等待一两个礼拜甚至更久都是很正常的现象。我们大部分人都是普通人，并没有什么人脉资源，有人脉资源的也未必能保证入住到自己想要的好医院，大概率也只是能得到具体某一个医院的床位而已。而且动用人脉资源需要付出一定的成本，这个成本或许远高于中端医疗的保费。中端医疗意味着，当别人在普通部，还在想方设法绞尽脑汁寻求一张床位的时候，你却拥有可以快速入住特需部进行住院治疗的选择。时间就是生命，3、外购药自由
需要注意的是，外购药分为癌症相关和非癌症相关两大类。

非癌症相关的外购药非常多，比如病人术后为了加快伤口愈合，需要增加白蛋白营养摄入量而使用的人血白蛋白、放化疗后为了提高血液白细胞数量而采用的白细胞针剂、并发炎症患者使用的美罗培南等。

即使你有了百万医疗险，并附加癌症相关的特定药品险，对上述常用的非癌症相关外购药，依旧无法报销费用。

但大部分中端医疗是可以不限外购药的范围的。

4、医疗费用直付

依托于保险公司自行搭建或者通过合作商提供的直付网络，中端医疗险可以在很多公立医院特需部和服务网络内的私立医疗提供医疗费直付服务。

直付需要向保司申请预授权，通过后，相当于保司给到医疗机构一大笔治疗费用，医疗机构直接从中扣钱，不需要我们先垫付再找保司报销，省去了前期资金筹办的麻烦和后续报销的麻烦。尤其对于治疗费用高昂，无法筹集资金的家庭。

5、免赔额可用医保报销抵扣

百万医疗的免赔额是绝对免赔额，即需要实打实付出去1万元；

中端医疗的免免赔额是相对免赔额。免赔额是可以通过国家基本医疗保险或公费医疗已报销的金额来抵扣（当然其他商业医疗险报销同样也可以抵扣），我们称之为“相对”免赔额。比如我特需部就医，如果特需部可用医保，用医保报销了1.5万，免赔额是1.5万的话，那么下次再使用，就没有免赔额的限制了。当然，这里不排除部分特需部无法使用医保的情况。

6、未经医保报销，还可以100%赔付

百万医疗选择有社保版本的，存在医保罚则，仅赔付60%，因为剩余的40%理应由医保来报销，不属于保险公司的责任。即未使用医保报销，只报销60%。

但中端医疗不受医保罚则的影响。

有啥推荐的中端医疗产品，且听下回分析！或者也可提前咨询我呦








我是汪小姐

一名靠谱、专业、负责的保险经纪人

如果你有关于保险的任何问题，欢迎咨询

如果你碰到了跟我一样的职业困惑，也希望能为你答疑解惑


你的专属经纪人微 信 号：WTBDoraemon靠谱的汪小姐（加V请备注来意哈，否则可能不通过喔~）




作者：汪小姐的保险柜