意外险的被保险人驾驶电动自行车摔倒,抢救无效去世,保险公司拒赔,法院怎么判?

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本案例转载自《中国法院年度案例》。





2016年10月15日，江苏恒源物业管理有限公司作为投保人，以高某等人为被保险人在新华人寿投保了华平团体意外伤害保险一份，保险期间自2016年10月15日0时起至2017年10月14日24时止，保险金额为意外伤害每人160000元，意外住院津贴每人21000元。

保险合同签订后，高某于2017年4月25日22时30分左右，驾驶电动自行车经过盐城市亭湖区青年路盛世华城住宅区南门时摔倒，后路人呼叫“120”急救车，高某被送至盐城市第一人民医院，后抢救无效于次日死亡。

高某在盐城市第一人民医院抢救过程中，该院诊断其有“高血压病病史多年，具体服药及血压控制情况不详，4年前有胃穿孔术后治疗病史，6年前有左下肢骨折病史，具体部位不详”，对其头颅CT检查显示“左侧基底节区脑出血破入脑室，有铸行及中线移位”，该院急诊处理并联系神经外科医生会诊后建议手术治疗，但高某家属拒绝并要求内科保守治疗。

该院出具的死亡医学证明记载高某死亡原因为脑出血。

事后，张甲、张乙作为高某的子女向新华人寿申请支付身故保险金未果，遂诉至法院。

新华人寿“华平”团体意外伤害保险条款第2.3条保险责任约定，在保险期间内被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的，保险人依照下列约定给付保险金。

第2.3.2条意外伤害身故保险责任约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按该被保险人的保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

第6.4条对意外伤害的释义为“以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害”。



案涉死亡原因能否认定为意外伤害。



江苏省盐城市盐都区人民法院经审理认为：江苏恒源物业管理有限公司作为投保人以高某等为被保险人与新华人寿作为保险人签订的意外伤害保险合同，不违反我国法律和行政法规的强制性规定，应为有效合同。

本案的争议焦点是被保险人高某死亡是意外伤害还是自身疾病致死、是否属于新华人寿保险责任赔偿范围。

对此法院认为，首先,因监控录像无法显示高某摔倒时的具体细节，亦无其他证据证实高某摔倒瞬间的详情，盐城市公安局交通警察支队向盐城市盛世华城住宅区保安所作的调查，也仅能证实高某摔倒、后被“120”急救车送走抢救的经过，因此无证据证实高某摔倒系外力作用或者是其避让他人而引发碰撞等情况导致。

交警部门的处警记录对该起事故记载为“高某驾驶电动自行车在盐城市亭湖区青年路盛世华城南门发生单方交通事故摔倒”，但处警记录不能等同于交通事故认定书，高某未碰撞任何物品而意外摔倒非等同于交通事故，故张甲、张乙认为高某摔倒属于交通事故证据不足。

其次，高某入盐城市第一人民医院抢救过程中，该院诊断其有“高血压病病史多年，具体服药及血压控制情况不详，4年前有胃穿孔术后治疗病史，6年前有左下肢骨折病史，具体部位不详”，对其头颅CT检查显示“左侧基底节区脑出血破入脑室，有铸行及中线移位”，该院急诊处理并联系神经外科医生会诊后建议手术治疗，但高某家属拒绝而要求内科保守治疗。该院出具的死亡医学证明记载高某死亡原因为脑出血。

现代医学认为，脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的自发性出血,多发生于50岁以上人群，多伴有高血压病史。

盐城市第一人民医院对高某的医学检查显示，高某并无任何外伤或颅脑损伤，因此高某脑出血可以排除系外力作用所致。

张甲、张乙认为高某死亡系“交通事故”引起，属于外伤性致脑出血致死原因，与客观事实不符。

最后，现有证据能够证明高某意外摔倒被送至医院抢救无效死亡的事实，虽然摔倒原因无法查明，但摔倒不是致死的直接原因，导致高某死亡的真正原因是其脑出血。

张甲、张乙未提供充分的证据证实高某脑出血系外力所致，应承担举证不能的法律后果，故新华人寿辩称高某脑出血死亡不属于外来的意外事件死亡原因，法院予以采信。

江苏省盐城市盐都区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十四条之规定，判决：

驳回张甲、张乙的诉讼请求。



本案的争议焦点为：被保险人是否属于意外伤害死亡。在裁判思路上法官重点考虑以下三个因素，以确定是否支持两原告的诉请。

一是解读合同要义。

根据案涉保险合同对意外伤害的释义，指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。可以看出，“意外”具有外来性、突发性、非本意性。

因此，对于投保了意外伤害（死亡）险的被保险人死亡，能否适用意外伤害的保险合同进行理赔，必须查明被保险人的死亡原因是因意外伤害导致的死亡，还是因自身疾病导致的死亡或者其他非因意外导致的死亡。为此，需要还原事故发生时的情形，判断被保险人是否符合意外死亡的情形。

结合本案，被保险人摔倒时的监控无法显示摔倒时的具体情形，现场也无证人目睹事故发生的具体情况，交警大队调查结果仅证实了被保险人摔倒及死亡的事实。因此，根据现场调查，无法查明被保险人摔倒的具体原因是否属于意外。

二是死亡原因推断。

事故现场无法证明被保险人的死亡原因，结合抢救过程，根据医院的诊断记录，能够显示被保险人患有高血压病史，并且曾做过两次外伤手术。

死亡证明载明死亡原因系脑出血，根据检查记录，被保险人无任何外伤或者颅脑损伤，结合现代医学对于脑出血的定义即“原发性非外伤性脑实质内的自发性出血……”推断被保险人的死亡原因系自身疾病导致而非意外伤害导致。

三是举证责任分配。

根据“谁主张、谁举证”原则，原告依据意外伤害保险合同主张赔偿，其应当就意外发生的事实及其因果关系进行举证，但是原告仅能证明被保险人投保了意外伤害险以及被保险人倒地、死亡的事实，无相应的证据印证被保险人的摔倒系外力所致，或死亡原因系外力所致，即无法证明被保险人死于意外伤害，故原告依据意外伤害的保险合同主张保险赔偿证据不足。

对于意外伤害的保险理赔纠纷，核心要义是查明被保险人是否因意外伤害而受伤（死亡）。所谓“意外”应当指原因的意外，而非结果的意外。

意外伤害产生的原因是多方面的，但是无论情形如何，都应当符合伤害发生的外来性、突发性、非本意性，也仅有符合意外伤害的情形，才能适用意外伤害保险条款进行理赔。

综上，裁判法官作出了驳回两原告诉讼请求的判决，文书送达后双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。



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作者：大圣保