一文了解团体意外险

Gordon520

团体意外险是什么

团体意外险，顾名思义有两个关键词：“团体”和“意外”：



①团体

——所谓的“团体”包含了两层含义，首先，它是指在中国境内成立，并非因购买保险而组织的合法团体，涵盖了各种类型的国家机关、企事业单位、企业、工会等组织形式。其次，它也指具有团体性质的会员，这些会员不一定需要具有雇佣关系或劳动关系。

②意外

——所谓的“意外”必须满足四个条件：外来的，突发的，非本意，非疾病。

外来：一般是指意外的发生来自身体的外部，而非身体内部的原因造成，这个内部原因其实就是指疾病，比如中暑、高原反应、个体食物中毒、妊娠意外、猝死等。

突发：是指在短时间内骤然发生的剧烈行为，还未来得及预见，就已经遭受的伤害，比如爆炸、撞击，高空坠物等。

非本意：非被保人所能预见、非本人意愿不可抗力事故导致的伤害。

非疾病：非被保人身体本身因素或疾病引起的损害。

结合以上说明，可以知道团体意外险是以团体方式投保的人身意外保险，一般由企业为员工购买，作为一种福利政策，帮助员工防范意外风险。

团体意外险具有哪些保障

工作期间、上下班途中如不幸发生意外，导致的后果一般有三种：身故、残疾或产生就医费用，不仅会给员工生活造成很大损失，也影响着企业的发展。由于工伤保险可保的范围较窄，针对这些后果，团体意外险设置了以下保障：

1、必须配置：意外身故、伤残，意外医疗保障

①意外身故保障

因意外情况导致的身故，保险公司按合同约定赔付被保险人基本保额，这属于意外保障中最为严重的情况了，如无其他特别约定，买多少保额就赔多少。且意外伤害事件不需要跟工作相关，保障一般不限地点、时间。

②意外伤残保障

因意外导致的伤残，鉴定伤残等级后，保险公司再根据伤残等级按比例赔付保险金。

举个例子，小A买了50万保额的团体意外险，因意外事故造成8级伤残（30%赔付），那小A将获得50万×30％也就是15万的意外伤残保险金。

注：团体意外险通常按照《人身保险伤残等级评定标准》鉴定伤残等级，部分产品可以扩展工伤赔偿标准，保障范围更大。

③意外医疗保障

被保险人因意外伤害产生门急诊或住院的医疗费用，保险人按照保险合同约定的赔付范围进行赔付，报销范围一般是社保内用药，部分产品包含外购药。该保障通常设有免赔额和赔付比例，免赔额越低，赔付比例越高，员工能报销回来的钱也就越多。

2、可以配置：意外住院津贴保障

对于被保险人因意外受伤而住院治疗，根据住院天数，保险人按照保险合同约定的津贴标准进行赔付。意外住院津贴，属于一种收入损失补贴，弥补误工损失。

3、建议配置：交通意外身故/残疾保障、救护车费用、特定意外情况额外赔付金

①交通意外身故/残疾保障、救护车费用

如飞机、轨道、轮船、营运汽车、自驾（乘）车，等多种交通工具意外导致的身故或残疾，可以获得赔付。交通意外风险发生率和死亡率都最高，如果企业预算充足，建议额外配置交通意外身故、伤残保障，保险费率也不高。

②猝死保障责任

猝死并不属于意外，正常来说，意外险是不会涵盖猝死责任的，但是现在市场上也有少数团体意外险产品将猝死责任包含在内，或者可以在方案中单独配置猝死保障。

如何选择团体意外险

团体意外险的选择需要结合公司实际情况和需求综合判断哪一款产品更适合，投保前应注意以下信息：



Part.1

保障责任

如前文所述，对于预算充足又希望给员工更多保障的企业来说，可以为员工配置公共交通意外事故、猝死等责任。

多数团体意外险中对于公共交通工具的定义仅仅是飞机、火车、轮船和巴士等，有些会涵盖出租车，需要留意是否会包含私家车的驾乘或网约车的搭乘。

基础保障中，需要注意条款是否有特殊约定，如美亚对于医疗费用的约定与常规方案不同，是按照每次意外进行限额约定的。

Part.2

赔付比例与赔付标准

中小企业购买团体意外险时，往往只关注保险金额，误以为保险金额高伤残赔付金额自然就高。但在保险合同中，一般都附有赔付比例表，常见的医疗赔付比例80%～100%不等，伤残等级一至十级也对应不同的给付比例，不同保险公司的赔付比例约定各不相同，所以需要注意最终实际到手的赔偿金是多少。

除了医疗、伤残的赔付比例，还需选择合适的赔付标准，关于赔付标准，优先选择涵盖范围更大的“工伤与职业病致残程度鉴定标准”，其伤残等级情形多达400-500项，而“人身保险伤残评定标准”不足300项。

案例：

员工因工受伤，两颗门牙脱落，工伤评残鉴定为十级伤残，团体意外险因未达到约定评定标准拒赔。

工标十级伤残：牙齿除智齿以外，切牙脱落1个以上或其他牙脱落2个以上

行标十级伤残：口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚。

Part.3

免赔额

意外医疗的免赔额与报销比例大家并不陌生，设置了免赔额会减少小案件赔付的概率，如果是同等的费用，肯定优先选择0免赔100%报销的产品。看起来大多数产品的差别不是很大，但是很多人并没有注意到这3点：

①意外医疗补偿还受是否经过社保报销的影响，未经社保报销的情况下赔付比例各产品有所不同，相同条件下，未经社保报销时的赔付比例高的更为合适；

②紧急救助医疗并不是所有产品都可以报销的，如果你购买的产品不包含这一责任，那就只能自掏腰包了。

③部分产品会约定仅报销限制住院天数内产生的费用，同时为社保内目录费用，购买时要仔细阅读分辨。另外，住院津贴也是有免赔天数限制的，并且会有累计限额，部分产品还有单次限额。如果住院时间过长，超出部分也是无法赔付到的。当然没有免赔天数与单次住院限天数的产品对于消费者来说更有利

Part.4

保障时间和保全规则

保险期间一般不超过一年，如需长期投保可以每年续保；对于保费预算有限、用工周期短或员工流动较频繁的企业来说，支持短期投保且支持人员批改变动的会更加合适，当然部分产品会对替换率有一定的要求。

Part.5

职业类别和费率

普遍来说，绝大多数团意险标准化产品保障的职业为1-4类，部分产品有扩展至5类职业。至于6类高危职业，就需要考虑专属意外保障方案，费率与风险成正比，需要客户如实告知。员工出险时，工作作业风险程度所对应的职业类别，超过投保时保险单列明的职业类别范围的，保险理赔会受限，保险公司或将不予赔付。

Part.6

免责条款

一般意外险的免责条款均以违法犯罪居多，或是从事高风险危险运动等，也会存在特殊情况免责情形，如猝死、中暑等高发的意外。如果员工的工作强度、工作环境等有相关需求，应该在投保时补充附加险或寻找涵盖该责任的产品。

Part.7

就诊医院选择

一般要求就诊医疗机构为：大陆二级及以上公立医院普通部，但也有公司限定是二级或二级以上的医院，也就是说不论公立或私立都可以的。

另外，团体意外险都有除外医院限制，如果员工在这些“黑名单”医院进行治疗，是无法赔付的。所以投保前仔细阅读投保须知，重点关注公司所在地是否有除外医院。

Part.8

社保外用药问题

在医疗费用补偿的保障项目中，一般来说各大保险公司都会限制保障社保内用药，社保外的自费药往往不能报销，或者报销金额或者比例有限制，不仅投保时要注意是否扩展自费药，医生开药前也要注意提示。

Part.9

24小时意外和非工伤意外

常规团体意外险保障时间为24小时，但某些团体意外险也有明确规定仅承保工作时间的意外，或者与雇主责任险一致，仅承保工伤导致的意外，这样的话就造成大量的工作时间以外的个人活动裸奔，没有保障。

Part.10

高空作业及特种工作证

这个关于高空作业的，风险程度就会增加很多，一般产品约定坠落高度大于2米为高空作业，部分公司（如美亚、三星）则是约定5米以上为高空作业。所以要特别注意工作环境中是否有涉及高空作业，例如一些室内装修的电线安装，墙身粉刷，室外装修等等，可能会属于高空作业的工种，在报价时必须仔细看清。

另外在高空作业的时候，不一定要高空作业证，但必须做好相关的防护，因为在保险的规定中，从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任，发生事故的时候也是有理由不赔付的。

对于一些特种工作，如电工、焊工，很多产品也会明确约定“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任”，投保前如未明确也会造成后续的理赔纠纷。

写在结尾

综上，在结合实际工作环境及保障需求后，首先挑选额度高、理赔多的，其次挑选保障范围广，最好是意外险、重疾险、医疗险都能涉及的，最后是挑选应用场景多、限制少的产品。



可能很多公司为了避免团体意外险并不能抵消经营者的赔偿义务，已经为员工购买了雇主责任险，但对于部分工种来说，雇主责任的保额相对较低，保费却相对高。

可能会发生由于保额不足以覆盖员工致残后或身故后遗属的生活所需，还是面临员工及其家属的投诉和怨怼，或员工在工作以外的时间和场合发生了意外事故，无法被判定为工伤的情况发生，那么团体意外险作为员工福利的作用就会体现出来了。

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作者：小齐聊保