这些理赔知识很重要!一文读懂团体意外险理赔全流程

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团体意外险，简单来讲，是指以团体名义为员工购买的人身意外险。它可以用来分担企业的风险，也可以为被保险人提供一定的保障，获得了不少企业主和员工的认可。今天给大家分享一些关于团体意外险理赔的小知识。



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团意险责任范围

1、意外身故：

自意外伤害发生之日起180日内死亡的，或自意外伤害发生日起下落不明，经人民法院宣告死亡的，保险公司应当按照保险金额支付死亡保险金，不少产品可以做到最高100万保额。

2、意外伤残：

自事故发生之日起180天内，根据《人身保险残疾评估标准》所列残疾程度，保险公司按照评估标准对应残疾等级的比例乘以保险金额。

3、意外医疗：

从事故发生之日起180天内，实际医疗支出的费用，需要注意就医医院、免赔额和医保内外用药。

4、住院津贴：

按照住院天数，合同约定金额以及免赔天数进行计算，通常单次住院不超过90天，累计最高180天。

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案例评析

基础材料：

1、理赔申请书/出险通知书等；(保险公司各类单证文件)

2、被保险人身份证正反面；(可提供复印件或扫描件)

3、被保险人银行储蓄卡正反面；(可提供复印件或扫描件)

4、事故情况说明原件；(例如发生交通事故，则提供交通事故认定书)

5、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；

6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。



申请意外伤害医疗保险金(门/急诊部分)：

1、二级及以上公立医院出具的门/急诊病历、诊断证明、病理/检查报告等原件材料；

2、二级及以上公立医院出具的门/急诊发票、费用明细清单等原件材料；

3、如涉及第三方赔付，需提供第三方结算单/理赔分割单原件(需第三方加盖公章)。

4、如涉及既往症，需提供既往医疗病历原件及体检报告。

申请意外伤害医疗保险金(住院部分)：

1、二级及以上公立医院出具的住院病历、诊断证明、病理/检查报告、入/出院小结、住院病案等原件材料；

2、二级及以上公立医院出具的住院发票、费用明细清单等原件材料；

3、如涉及第三方赔付，需提供第三方结算单/理赔分割单原件(需第三方加盖公章)。

4、如涉及既往症，需提供既往医疗病历原件及体检报告。

申请意外伤害伤残保险金：

1、司法鉴定机构出具的伤残鉴定报告(伤残鉴定书)原件；

2、以上医疗保险金的全部索赔材料。



申请意外伤害身故保险金：

1、公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书原件；(若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件)

2、被保险人的户籍注销证明原件；(由公安部门出具)

3、遗体解剖报告(尸检报告)原件；(如涉及)

4、法定继承人的证明文件及法定继承人的理赔账户；

5、以上医疗保险金的全部索赔材料。

注：因各家保险公司分支机构的理赔材料并不完全相同，并且某些案件还可能存在需要提供特定理赔材料的情况，实际出险案件的理赔材料请以对应保险公司理赔部门提供的为准。

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团意险理赔时效及报案时间

我国《保险法》第二十六条规定：

“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年。”

即在2年内如果没有申请理赔，那么这项权利就会自动失效，保险公司就会默认被保险人和受益人自动放弃。

通常保单会要求48小时内报案，以便于保险公司开展理赔调查。

当然如果超过了48小时，依旧可以报案，虽不能作为保险公司拒赔的理由，但因此造成的损失不能确定的情况，保险公司是有权拒赔的。

因此建议最好的是第一时间报案，向保司申请理赔。

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团意险能否叠加赔付



Q1：团体意外险和雇主责任险可以同时理赔吗？

可以。因为雇主责任险和意外险的保障对象、保障范围、法律后果、赔偿方式等存在许多不同之处。

但在医疗费用报销方面，两种保险是不能重复理赔的，以实际花费金额为准。

如果意外险理赔了一部分医疗费用，剩余的可通过雇主责任险进行相应的赔付，不可重复理赔。

此外，对于意外导致死亡或者伤残的，雇主责任险和意外险可叠加赔偿，按照这两种保险合同约定的赔偿标准来进行赔偿，当然，前提是雇主有损失。

Q2：工伤保险和团体意外险可以同时理赔吗？

可以。工伤保险和团体意外险是不同性质的保险。

如果发生工伤事故，无论单位买没买工伤保险，员工都有权向单位索要工伤赔付。

如果单位没给员工购买工伤保险，此时应当由用人单位和工伤保险基金共同承担的费用，将完全由用人单位自身承担。

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往期回顾

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