孩子受伤看门诊,没有走社保,意外险能不能赔?

墙和鸡蛋

很多父母在咨询意外险时，几乎分不清社保内与社保外。也有部分细心妈妈问道，我选择了能报销社保外且含门诊的保险产品，在门诊看病，金额小，没有走社保，意外险能不能赔？

      消费者误以为买了保险就能报销一切费用，但事实上，如果产品选择不当，结果往往是“这不能报，那也不能报”。今天我们先来解释，什么是“社保内”和“社保外”。

     虽然这只是几个字的差异，但对报销范围的影响却非常大。“社保内”意味着只能报销医保目录内的费用，而“社保外”其实就是“不限社保”，“不限社保”则有更广泛的报销范围。

      特别是在医疗险和意外险中，这个条款非常常见。为什么有些保险那么便宜，即报意外也能报疾病。比如学生用的学平险或某些意外险，这是因为它们的医疗责任仅限于社保内。

一、那么到底什么是“社保内”和“社保外”呢？

      通常，我们所说的社保目录，指的是医疗保险目录。医保目录包含能获得国家补贴的药品、诊疗项目和服务设施。



具体到“社保内”，它包括：

1、 甲类药品：641种，全国统一，临床必需且价格相对低，可以全额报销。

2、乙类药品：2447种，各省市可调整，价格较高，需要个人支付约20%费用。

3、诊疗项目：包括检查费、治疗费等，有些项目需要个人支付一定比例。

4、 医疗服务设施：急诊留观床位费、住院床位费等，不同地区有不同支付标准。

     相对而言，“社保外”的费用通常需全额自付，截止至2024年1月医保局公布的新版目录显示，丙类药品有19万多种，就是一分钱不报销的，而社保内用药总共才3088种。如果我们买的保险，条款里不包含社保外费用，我们很可能还是会面临很大一部分开支.

二、接下来我们来看保险公司报销的三种类型以及条款是如何描述的。



1、限“社保内”条款：符合当地医保主管部门规定的合理且必要的医疗费用。



2、社保内➕自费药条款：限社保范围内+自费药报销医保范围内项目和乙类（或增加了丙类）的自费药，但是不包括自费检查项目，如下条款仅包含乙类药品，丙类药品都没有。



3、“不限社保”条款：合理且必要的医疗费用，无额外限定，或特别注明不限社保范围，合同条款中会附加扩展承保自费医疗费用（包括自费药、自费检查项目，救护车费用等）。



     经医疗险报销范围对比结果:限社保范围内<限社保范围内+自费药<不限社保范围。

     仅限社保范围内的产品虽然便宜，但在关键时刻可能派不上用场。为了更全面保障，我们还是建议选择“不限社保”的产品。

三、回归文章主题，意外险合同条款里描述0免赔，经社保报销后，理赔100%，我走的是门诊，并没有走社保，到底能不能赔？

     还是看条款，描述为社保部门规定必要合理超过0元部分按100%报销，特约条款中没有特意强调一定要走社保先报销，那么对于这种门诊没有达到社保起付标准的，基本都会全额报销。



      而如下条款，特约条款中强调需经过社保先行报销的索赔，对其余额才按100%比例赔付，未经社保报销，仅按其余额80%赔付。



      不同的保险公司赔付标准会有点不同，我们在选择产品时，一定要先咨询专业有道德的从业人员，买对才能赔好。

作者：微信文章